Dahiliye Poliklinik Notları

Primer adrenal yetmezlik en sık sebebi otoimmun adrenal hastalıktır.Gelismekte olan ülkelerde enfeksiyon (tüberküloz) ön plana çıkar. Sekonder adrenal yetmezligin en sık sebebi hipotalamik-hipofizer bölge tümörleridir. Akut adrenal yetmezlik bulguları :  - Dehidratasyon, hipotansiyon, hastalıkla orantısız şok  - Kilo kaybı ve anoreksiya öyküsü olan bulantı ve kusma - Karın ağrısı,"akut karın" - Açıklanamayan hipoglisemi - Açıklanamayan ateş -            Hiponatremi,hipokalemi,azotemi,hiperkalsemi, veya Eozinofili - hiperpigmentasyin veya vitiligo - hipotiroidizm veya gonadal yetmezlik gibi otoimmun endokrin eksiklikleri Kronik adrenal yetmezlik bulguları : - güçsüzlük ,çabuk yorulma,halsizlik - iştahsızlık - bulantı,kusma, kabızlık, karın ağrısı,ishal - tuz açlığı - baş dönmesi - kas ve eklem ağrısı - kilo kaybı - hiperpigmentasyon - hipotansiyon ( sistolik <110 ) - vitiligo  Hiponatremi,hipokalemi,hiperkalsemi,azotemi Anemi, Eozinofili Se...

Kitle malign mi benign mi ?  Adrenal adenomların %70 inde yağ içeriği yüksektir.Malign adrenal lezyonların neredeyse tamamında yağ içeriği gözlenmez. Kontrastsız BT atenüasyonun <10 HU olması benign olasılığını oldukça arttırır.Adrenal adenomların %30 u ve malign lezyonlarda yağ içeriği düşük olduğu için atenüasyon >10 HU dur.Bu durumda kontrastlı BT veya MR isteyelim. -  Kontrastlı BT de hızlı kontrast kaybı (washout) ,benign lezyonların saptanması için önemli bir göstergedir.Rölatif washout oranı >40 saptanması az yağ içeriği olan adenomların saptanmasında duyarlı ve özgüllüğe sahip.  - MR da adenomlar T1 görüntüde karaciğer e göre hipo veya izointens ,T2 görüntüde hiper veya izointens izlenir . -  BT veya MR sonrasında adrenal lezyonların natüru hakkında kuşku sürüyor ve tümör boyutu ve hormonal aktivite açısından cerrahi endikasyon yok ise FDG PET çekilir. Kitle fonksiyonel mi ? Kitle adrenal lipom,miyelolipom,veya kist ile uyumlu ve radyolojik tanı net ...

AST / ALT  Adım 1 : - İlaç,bitkisel ürün,eğlence amaçlı ilaç sorgula - Alkol kötüye kullanımı sorgula .(Alkolik hepatitte ASt/ALT sıklıkla 5 katı aşmaz,AST,ALT den daha fazla artar.%70 AST/ALT >2, %90 ında >1 . GGT/ALP oranı sıklıkla >2.5 beklenir. - hepatit b ve c ( HbsAg,anti hgb, anti hbc IgM/IgG , anti HCV - hemokromatozis için demir,TDBk,ferritin - yağlı karaciğer açısından değerlendir( AST/ALT genellikle <1 ) USG iste (ilk adımda tanı konulamadiysa ) Adım 2 :  - Özellikle kadınlarda ve eşlik eden otoimmün bozukluk öyküsü olanlarda otoimmün hepatit düşün . Serum immünglobulin isteyin.protein elektroforezini değerlendirin, otoimmün markerlarını iste : ANA,ASMA,LKM,AMA - tiroid fonksiyon testlerini iste  - çölyak hastalığı düşün : ( özellikle ishal veya açıklanamayan demir eksikliği öyküsü olan hastalarda ) : IgA ile birlikte doku transglutaminaz ve anti gliadin IgA antikorların iste Daha nadir diğer hastalıkları taramak için : - özellikle 40 yaş altındaki ...

- Adenomatöz polip saptandıysa : tüm kolon görülmelidir.kolonun tamamı görülmediyse kolonoskopi tekrarlanmalı. Düşük Riskli Polipler : Sayıca 1-2 adet , boyutları <10 mm ve tubuler adenom/ düşük derece displazi olan polipler --> rutin takibi ne gerektiriyorsa (kabaca 5-10 yıl sonra kolonoskopi tekrarı) Orta derecede riskli polipler : Sayıca 3-4 adet veya en az bir tanesi 10-20 mm boyutlarında veya villoz adenom / yüksek derece displazi olan polipler --> 3 yıl sonra kolonoskopi tekrarı  Yüksek derecede riskli polipler : Sayıca 5 ve daha fazla sayıda veya en az bir tanesinin boyutu >20 mm olan polipler--> 1 yıl sonra kolonoskopi tekrarı  Serrated poliplerin takibi :  - Sesil serrated polip <10 mm ve displazi yok ise 5 yıl sonra  - Sesil serrated polip >10 mm ve boyutundan bağımsız displazi içeriyorsa 3 yıl sonra kolonoskopi tekrarı uygundur. Hamartomatöz Polipler:  Juvenile polyps   Juvenile polyps resulting in lower gastrointestinal blee...

Atrofik Gastrit :  - sadece antrumda hafif-orta atrofi var, İntestinal Metaplazi yok --> takibe gerek yok. - hem antrum hem korpusta atrofi var ise 1. derece akrabalarda mide kanseri öyküsü varsa 1-2 yıl arayla, öykü negatifse 3 yıl arayla endoskopik takip  İntestinal Metaplazi  - sadece antrumda veya korpusta İM var ise ; ailede mide kanseri öyküsü ,inkomplet tipte İM olması , otoimmün gastrit olması veya persiste eden h pylori enfeksiyonu gibi risk faktörlerine bakılır.Bunlar yoksa takibe gerek yok ancak bir yada fazlası var ise 3 yıl ara ile endoskopi takibine alınır. - hem antrum hem korpusta İM varsa 1. derece akrabalarda mide kanseri öyküsü pozitif ise 1-2 yıl arayla, öykü negatifse 3 yıl arayla endoskopik takip yapılır Displazi Takibi  - Yüksek veya düşük dereceli displazisi olup görünür lezyon olan hastaya endoskopik tedavi - Görünür lezyonu yok ise displazi derecesi düşük ise 6-12 ay ara ile ,yüksek derecede ise 3-6 ay ara ile endoskopi kontrolü öneriliyo...

- Yüzde kızarıklık : malar raş olarak değerlendirdik  ANA (SLE ? ) istedik - Karında mor stria : 1 mg dst supresyon testi.23:00 de 2 tane 0.5 mg dekort içecek,uyuyacak, sabah 08-09 arası kortizol bakılacak - wegener düşündün : sedim,anca (PR3) işte  ,vaskülit,eklem tutulumu,böbrek tutulumu sorgula  - Genç diyabet (yeni tanı) : anti GAD,anti insülin,anti adacık , c-peptid iste (antikorlar tıp 1dm tanısı için) - ACE/ARB ile kreatinin artmış : %30 dan fazla arttiysa kesilir,yoksa takip edilir. - gebelik kaybı olan hasta : RF, anti CCP , lupus antikoagülanı,anti beta 2 glikoprotein ,anti kardiyolipin istedik .(ANA ,anti da DNA, ENA profili istenmişti ( gerekli mi bilmiyorum) ) - Gebede TSH kontrolü : 1 ay sonra  ( normalde 6-8 hafta sonra )  - Helicobacter düzelmeyen hastaya : Bismopen + Trio ( K29.9 , K29.7 kodu gir )( açıklamaya h pylori eradikasyon tedavisi yazılacak )  - DHEAS yüksek (prolaktin de olabilir): PCOS ,hipofizer cushing,çok yüksek ise adrenokort...

- Subklinik Hipertiroidi: TSH baskılı ,T3 T4 normal  - Aşikar Hipertiroidi: TSH baskılı T3 T4 artmış  - TSH normal veya yüksek, T4 yüksek: hipofizer TSH salgılayan adenom veya tiroid hormon rezistansı - Kadında  gebelik  akla gelmeli ve   ekarte  edilmeli    - Hipertiroidi tanısı konan hastaların tetkiklerini planla ,endokrine gönder  * Labaratuar olarak hipertiroidi olan hastada subakut ile ayrım için sedim,crp ,TRAb,tiroid sintigrafi,RAI tutulumu istenmeli. Tiroidit düşük tutulumlu,graves-  TMNG yüksek tutulumlu  Subakut tiroidit varsa antitiroid tedavi endikasyonu yok Subakut  Tiroidit için: yakın zamanda viral üsye sor,ağrı,ateş,hassasiyet olabilir ,sedim ve crp yüksekliği olur. - NSAİ ,belirgin semptomlarının olduğu ilk dönemde beta blöker( propranolol 40 mg  2x1/2 ) başlayıp tiroid hormon durumu ve kliniğine göre dozu ayarlanır.Bu hastalar takip edilmeli .   Subklinik Hipertiroidi olan hasta: RAIU ,...

 TSH artmış, T3  T4 normal --> Subklinik Hipotiroidi  Hafif TSH artışı (TSH < 10 ) durumunda  kendiliğinden düzelebilir,1-3 ay içerisinde test tekrarlanır. (Gebe ve infertilite hariç)  Subklinik Hipotiroidi --> otoantikor ve Tiroid USG istenir . Subklinik Hipotiroidi tedavi başlama endikasyon ları : - TSH > 10 olması - 1-3 ay ara ile TSH 2 kez > 8 saptanması  - progresif TSH artışı  - semptomatik olması  - antitiroid otoantikor varlığı  - kardiyovasküler risk faktörleri varlığında (daha düşük dozda ilaç başlanır) - gebelik ve gebelik planı - infertilite,ovulatuar disfonksiyon ,bipolar bozukluk,depresyon  subklinik hipotiroidi  tedavi:  TSH 4-8 : 25 ,  TSH 8-12 : 50 , TSH > 12 : 75 mcg  (başlangıç dozları) (Yaşlı ve kardiyak hastalığı olanlarda daha düşük doz ile başlanmalı)  Hedef TSH düzeyine ulaşana kadar 6-8 hafta ara ile TSH ölçülmeli , TSH istenilen aralığa geldikten sonra 6-12 ay ar...

     TSH ve USG iste  - TSH N veya yüksek ise usg özelliğine göre İİAB gerekliliğine karar ver  - TSH baskılı ise T3 T4 bakılır ve tiroid sintigrafi yapılır.  Soğuk nodül gelirse risk özelliğine göre İİAB gerekliliğine karar verilir ,sıcak nodül gelirse tedavisi planlanır,endokrine gönderilir. USG sonucu :   TIRADS 2 (benign): - saf/anekoik kistik nodül ,süngerimsi nodül (TIRADS 2) (benign) : İİAB endikasyonu yok    TIRADS 3 (düşük risk ) :  Oval şekil,düzgün kenar, izo-hiperekoik , yüksek riskli özellik yok. >20 mm üstünde İİAB  yapılır. - izoekoik/hiperekoik nodül (düşük risk ) : > 20 mm İİAB yapılır  - kanlanan solid komponente sahip kist ik nodül (düşük risk) : >20 mm İİAB yapılır  TIRADS 4 (orta risk) :  Oval şekil,düzgün kenar, hafif hipoekoik , yüksek riskli özellik yok. >15 mm üstünde İİAB  yapılır. - hafif hipoekoik nodül (orta risk): > 15 mm İİAB yapılır   ...

Sle , Ig G4 -> esr ve crp uyumsuz Kompleman düzeyi lupus aktivitesinde önemli ANA bağ doku hast da pozitif cikiyor 1/160 ve altı ANA titreleri tek başına anlamlı değil. Ds-DNA : lupus a spesifitesi fazla SS-A SS-B sjogren de tanımlanmış ama lupusda da pozitifler,neonatal lupus için önemli-> fetal kalp bloğu riski - antifosfolipid -> lupus şüpheli olgularda istiyoruz . Anti kardiyolipin,ant beta 2 glikoprotein,ve lupus antikoagülanları Skleroderma : anti scl 70 ciddi cilt tutulumu ve akciğer hastalığı ile ilişkili ANA da anti sentromer patern sınırlı skleroderma için önemli (crest) İnflamatuar miyozit  Anti Jo 1  Miks konnektif  Sle skleroderma ve polimiyozit komponentleri o içeren bağ doku hastalığı Anti U1 RNP, spesifik test! ANCA vasküliti MPO ve PR3 otoantikorlari tanı ve takipte önemli  HLA -B27 ve B-51 Ankilozan spondilit ve diğer seronegatif spondiloartrit grubunda B-51 Behçet tanısında kullanılmıyor, Türkiye de pozitif oranı çok yüksek MEFV geni : FMF...