Varfarin Toksisitesi ve INR Yüksekliği

 

INR > 10 ve kanama bulgusu yoksa :

 INR terapötik aralığa düşene kadar varfarin kesilmelidir.

- hastanın kanama riskine göre vitamin K 2.5 - 5 mg oral verilebilir.

- K vitamini etkisi 6-12 saatte başlar

- K vitamini verilmesi 24 - 48 saatte belirgin INR düşüşü sağlar.(  2 günde 4 altına düşecek )

- kanamayan hastaya sadece INR düşürmek için TDP ve Protrombin kompleks konsantresi önerilmiyor.( Tromboz ve transfüzyon riski vs ) 

- kanamayan hastaya daha yüksek doz oral  vitamin K veya iv K vitamini vermenin açık bir yararı görülmemiş.

INR 4.5 -10 arasında , kanama yoksa : 

- varfarin 1 yada 2 doz atlanır , küçük dozda ( 1-2.5 mg ) oral K vitamini verilebilir

Kanama riskli (Yaşlı ,daha önce kanama öyküsü olan) ve düşük tromboemboli riskli olan hastalara K vitamini verilmesi öneriliyor.

INR < 4.5 ve kanama yok :

- warfarin sonraki dozu atlanır ve idame warfarin dozu azaltılır.Vitamin K endikasyonu yoktur.

 Kanama varsa : 

 

Varfarin kesilir, K vitamini başlanır(10 mg 20-60 dkda), INR>2 ise TDP verilir ( 15-30 ml/kg) , ameliyat olacaksa aciliyet ve kanama riskine göre tedavi düzenlenir.

 - Ciddi-hayatı tehdit edici kanama varlığında :  

• 4-Faktör PCC (Protrombin Kompleks Konsantresi): 25-50 IU/kg dozunda IV olarak infüzyonla verilir. PCC, TDP'ye (Taze Donmuş Plazma) göre INR'yi dakikalar içinde (yaklaşık 15-30 dk) normale döndürdüğü ve hacim yüklenmesi yapmadığı için ilk tercihtir. Eğer PCC yoksa TDP (15 ml/kg) verilir.

•  K Vitamini: 5-10 mg yavaş IV infüzyon olarak uygulanır. K vitamininin etkisi 4-6 saatte başlar, 12-24 saatte tam oturur. Bu yüzden PCC'nin sağladığı geçici faktör desteğini kalıcı kılmak için IV K vitamini mutlaka eş zamanlı eklenmelidir.