Preoperatif Hemostaz Yönetimi ve Antikoagülan Kesilmesi

 

Preoperatif Hemostaz Yönetimi ve Antikoagülan/Antiagregan Kesilmesi

• Paradoksal Tromboz Riski: Heparin İlişkili Trombositopeni (HIT) ve Antifosfolipid Sendromu (APS) tablolarında, laboratuvarda trombositopeni veya aPTT uzaması görülse bile klinik olarak kanama değil, tromboz (pıhtılaşma) beklenir.

• Nutrisyonel Trombositopeni: İzole trombositopeni saptanan hastalarda, kemik iliği üretim kusurları arasında B12 vitamini eksikliği de ayırıcı tanıda mutlaka akılda tutulmalıdır.

2. Preoperatif Koagülasyon Tarama Seviyeleri

Tarama, hastanın öyküsü, fizik muayenesi (FM) ve cerrahinin riskine göre basamaklandırılmalıdır:

• Seviye 1 (Düşük Risk): Negatif öykü (kanama diyatezi yok), fizik muayene normal ve minör cerrahi planlanıyor ise herhangi bir koagülasyon testi (PT, aPTT vb.) yapmak gerekmez.

• Seviye 2 (Orta Risk): Negatif öykü, fizik muayene normal ancak majör cerrahi işlem planlanıyor ise preoperatif aPTT ve trombosit sayısı bakılmalıdır.

• Seviye 3 (Şüpheli Durum): Şüpheli klinik öykü (kolay morarma, uzamış kanamalar vb.) varlığında veya yüksek riskli cerrahi işlem yapılacaksa aPTT, PT, kanama zamanı ve trombosit sayımı istenmelidir.

• Seviye 4 (Yüksek Risk): Klinik öykü kuvvetle büyük bir hemostatik bozukluğu (örneğin bilinen hemofili, von Willebrand hastalığı vb.) düşündürüyorsa; kanama zamanı, PT, aPTT, trombin zamanı (TZ) ve spesifik faktör düzeyleri istenmelidir.

Klinik Not: Seviye 3 ve Seviye 4 olarak değerlendirilerek hemostatik kusur şüphesi uyanan tüm hastalarda operasyon öncesi Hematoloji konsültasyonu istenmelidir.

3. Masif Kan Transfüzyonu Protokolü (MTP)

• Tanım: 24 saat içinde 10 ünite ve daha fazla veya hastanın toplam kan volümünün 1 ila 1.5 katı kadar Eritrosit Süspansiyonu (ES) replasmanı yapılması durumudur.

• Güncel Yaklaşım: Koagülopatiyi ve dilüsyonel trombositopeniyi önlemek amacıyla modern masif kan transfüzyonu protokollerinde Eritrosit / Trombosit / Taze Donmuş Plazma (TDP) replasman oranının 1:1:1 şeklinde dengeli yürütülmesi bildirilmektedir.

4. Antikoagülan Kullanan Hastalarda Preoperatif Yönetim

Varfarin (Grup 1) Kullanan Hastalar

1. Düşük Riskli Girişimler: Lokal hemostatik stratejilerin (sütür, lokal bası, barier ajanlar) kanamayı sınırlamak için yeterli olabileceği düşük kanama riskli cerrahi prosedürlerde (örn. bazı minör dental işlemler) varfarin kesilmeyebilir.

2. Orta ve Yüksek Riskli Girişimler: Planlı/elektif cerrahiden 5 gün önce varfarin durdurulmalıdır.

3. Köprüleme (Bridging) Endikasyonları: Mekanik kalp kapağı, inme öyküsü olan Atriyal Fibrilasyon (AF) veya 4 ve üstü CHADS₂ skoru olan hastalarda varfarin kesilmeli ve yerine Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH / LMWH) ile köprü tedavisi başlanmalıdır. Yakın zamanda (<3 ay) geçirilmiş venöz tromboemboli (VTE), Antifosfolipid Sendromu (APS) ya da aktif kanser gibi ciddi trombofilisi olan hastalar da mutlaka köprülenmelidir.

   • DMAH Zamanlaması: DMAH (örn. Enoksaparin) ameliyattan 24 saat önce durdurulmalıdır. Tam doz DMAH tedavisi ameliyattan en geç 48 saat sonra yeniden başlanmalıdır.

4. Geri Dönüş: Ameliyattan 12 ila 24 saat sonra veya optimal hemostaz sağlandığında varfarine devam edin.

Direkt Oral Antikoagülanlar (DOAK / NOAK)

DOAK grubu ilaçlarda kesim zamanı hastanın Kreatinin Klirensi (CrCl) değerine ve cerrahinin kanama riskine göre belirlenir:

Dabigatran Kullanan Hastalar İçin Öneriler

1- Kre klerensi normal olan hastada 24 sa önce kesin .

Kre klerensi 30-50 ml/dk ise 48 sa önce kesin.

30 ml/dk dan az ise 3 günden önce kesin

2- Dabigatranı kardiyotorasik cerrahi veya intrakranyal veya spinal cerrahi gibi yüksek riskli kanama prosedürleirinden 2 ila 4 gün önce kesin

3- Ameliyattan 24 ila 48 saat sonra ve optimal hemostaz sağlandığında Dabigatran tedavisine devam edin

Rivaroksaban Kullanan Hastalar İçin Öneriler

1- Kre klerensi normal olan hastada Rivaroksaban ı ameliyattan 24 sa önce kesin .

Kre klerensi 50 ml/dk dan az olan hastada 48 saatten önce kesin.

2- Ameliyattan 24 saat sonra ve optimal hemostaz sağlandığında Rivaroksaban tedavisine devam edin.

Apiksaban Kullanan Hastalar İçin Öneriler

1- Kre klerensi normal olan hastada Apiksaban ı ameliyattan 24 sa önce kesin .

Kre klerensi 50 ml/dk dan az olan hastada 48 saatten önce kesin.

2- Ameliyattan 24 saat sonra ve optimal hemostaz sağlandığında Apiksaban tedavisine devam edin.

İlaç	Kreatinin Klirensi (CrCl) / Cerrahi Tipi	Kesilme Zamanı (Operasyondan Önce)	Tedaviye Yeniden Başlama
Dabigatran	Normal Böbrek Fonksiyonu CrCl: 30-50 mL/dk CrCl < 30 mL/dk Yüksek Riskli Girişim (Kardiyotorasik, İntrakraniyal, Spinal)	24 saat önce 48 saat önce > 3 gün (72 saat) önce 2 ila 4 gün önce	Optimal hemostaz ve ameliyattan 24-48 saat sonra
Rivaroksaban	Normal Böbrek Fonksiyonu CrCl < 50 mL/dk	24 saat önce > 48 saat önce	Optimal hemostaz ve ameliyattan 24 saat sonra
Apiksaban	Normal Böbrek Fonksiyonu CrCl < 50 mL/dk	24 saat önce > 48 saat önce	Optimal hemostaz ve ameliyattan 24 saat sonra

 

5. Antiplatelet (Antiagregan) Tedavi Gören Hastalarda Yönetim

Antiplatet Tedavi Gören Hastalar İçin Öneriler

Stent Yok

1-Aspirin tedavisine devam edin,ancak minör diş ,dermatolojik veya katarakt ameliyatı gibi minör cerrahi prosedürlerde klopidogreli 7 ila 10 gün boyunca kesin.

2- Kardiyovasküler olay riski düşük olan hastalarda orta riskli veya yüksek riskli cerrahiden 7 ila 10 gün önce aspirin ve klopidogrel tedavisini durdurun.

3- Kardiyak olmayan cerrahi için orta ve yüksek kardiyovasküler olay riski olan hastalarda ameliyattan 10 gün önce klopidogreli kesin , ancak aspirin tedavisine devam edin.

4- Koroner arter bypass greft cerrahisi için başvuran hastada aspirin tedavisine devam edin , fakat ameliiyattan 5 gün önce klopidogreli kesin.

Stent Var

Koroner Stenti olan hastalarda, çıplak metal stentin yerleşştirilmesinden sonra en az 6 hafta , ve ilaçlı stentin yerleştirilmesinden sonra 6 ay sonrasında kadar ameliyatı erteleyin .

Bundan kaçınılamazsa ameliyat sırasında hem aspirin hem klopidogrel tedavisine devam edin.

Tercihen 24 ile 48 saat içinde yeterli hemostaz sağlandığında antitrombosit tedaviye postop devam edin .

İlaç sız Metal Stent

1- Mümkünse ameliyatı 6 hafta erteleyin.İşlemde kanama riski yüksek olmadığı sürece aspirine devam edin.

2- 6 haftalık süre içinde ameliyat gerekirse her iki antiplatelete de devam edin.

İlaç Salınımlı Stent

1- mümkünse ameliyatı 6-12 ay erteleyin

2- 12 aylık süre içinde ameliyat gerekirse her iki antiplatelete de devam edin.