Diyabet Preop

DİYABET:

*SON 3 AY İÇİNDE HBA1C BAKILMIŞ OLMALI.

* HBA1C>8.5 ise elektif cerrahilerin ertelenmesi düşünülebilir.. Elektif cerrahiler

için HbA1c hedefi mümkün olduğunca <8% olmalıdır.

*HbA1c > 8 ise endokrinoloji uzmanına yönlendirilmesi önerilir.

*Metabolik dekompanzasyon ve/veya PG >250 mg/dL olan hastalarda elektif operasyonun

ertelenmesi önerilir.

* Hipoglisemi riski?

Komplikasyon?

Minör cerrahi/major cerrahi? Minör cerrahi işlemler; lokal anestezi ile yapılabilen, üç boşluğun

açılmadığı, tek bir öğünün atlandığı, ameliyattan bir kaç saat sonra oral beslenmenin başlayacağı,

hastanın aynı gün taburcu edildiği operasyonlardır.

* Hastalara kardiyak risk değerlendirmesi yapılması önerilir.

*Rutin kanlar,A1c ve EKG görülmeli

*Yoğun bakım şartlarındaki hastada insülin iv infüzyon şeklinde verilmesi önerilir.

*Kan şekeri 100 ün altındaysa , iv insülin infüzyonu yapılıyorsa saatlik; diğer durumlarda 2 saat arayla kan şekeri ölçümü yapılmalıdır.

*Uzun süren ameliyatlarda intraoperatif olarak kan şekeri takibi yapılmalıdır.

*İyi glisemik kontrole sahip (A1c< 7) hastalarda kısa cerrahi prosedürler için insüline ihtiyaç yoktur.

*Hipoglisemi durumunda insülin infüzyonunu tamamen kesmek yerine insülin infüzyon hızını azaltarak dekstroz infüzyonu artırılır.

*Hastalar tam bir diyeti tolere edebildiklerinde,bulantı vve kusma yaşamadıklarında ve yeterli böbrek fonksiyonuna sahip oldukları görüldüğünde OAD lere tekrar başlanması düşünülmelidir.

İNSÜLİN KULLANANLAR İÇİN:

(Daha önce OAD kullanıp yetersiz regülasyon nedeni ile preoperatif dönemde insüline

geçilen hastalar da bu grupta değerlendirilmelidir.)

MİNÖR CERRAHİ İÇİN ÖNERİLER:

1. Mümkünse sabah erken saatlerde operasyona alınması

2. Sabah sadece kahvaltının atlanacağı işlemlerde; sabah aldığı kısa etkili insülinin atlanması uygundur.

Ancak açlık kan şekeri>200 mg/dl ise sabahki dozun yarısı sc verilebilir.

3. Operasyondan önceki gece bazal (orta ve uzun etkili) insülin dozunun % 80’i verilebilir.

4.Yakın kan şekeri takibi, kan şekerinin 100-180 mg/dl arasında tutulması, (Hipoglisemi riski varsa 120-180)

MAJOR CERRAHİ İÇİN ÖNERİLER:

1. Diyet birimi ile konsulte edilerek diyabetik diyet başlanması

2. Mümkünse sabah erken saatlerde operasyona alınması

3. Yakın kan şekeri takibi, kan şekerinin 100-180 mg/dl arasında tutulması, (Hipoglisemi riski varsa

120-180)

4. Hipoglisemiden (kan şekeri 70 mg/dl altında) kaçınılması,

5. Kısa etkili insülinlerin oral beslenme normale dönene kadar kesilmesi,

6. Uzun etkili insülinlerin %80 inin operasyon öncesi gece yapılması,

7. Oral antidiyabetiklerin operasyondan önce kesilmesi (metformin 24 sa, sülfanilüre 48 sa, SGLT2 72sa)

8. Orali kesildikten sonra GLUKOZ İNSÜLİN POTASYUM (GİK) solusyonu (500 ml %5 dekstroza 10 IU Humulın R ve 10 mmol kcl konulması) veya ayrı yoldan glukoz ve insülin infüzyonu verilmesi ve postop orali açılana kadar infüzyona

devam edilmesi

9. 24 saatten uzun glukoz ve insülin infüzyonu veya GİK solüsyonu verilirse sodyum ve potasyum kontrolü yapılması

10. Postop normal beslenmesine döndüğünde oral antidiyabetik ve kısa etkili insülinlerin başlanması

11. Hidrasyona dikkat edilmesi

12. Hipoksik veya hipotansif olmamasına dikkat edilmesi,

13. Kan basıncının 140/90 mm/Hg altında tutulması

14. Hemoglobinin 10 gr/dl üzerinde tutulması, gerekirse eritrosit süspansiyonu planlanması,

15. Hepatotoksik ve nefrotoksik ajanların dikkatli kullanılması,

DİYABETİK HASTA PREOP: OAD KULLANANLAR İÇİN:

MİNÖR CERRAHİ İÇİN ÖNERİLER

1. Mümkünse sabah erken saatlerde operasyona alınması

2. Operasyon günü 2 saatte bir kan şekeri ölçümü yapılması (HEDEF: 100-180 MG/DL)

3.Operasyon sırasında dekstroz içeren sıvı verilmemesi,

4. Sabah aç bırakılan hastaya ilaçları işlem sonrasında, ilk öğünden itibaren verilebilir.

MAJOR CERRAHİ HALİNDE ÖNERİLER

1. Diyet birimi ile konsulte edilerek diyabetik diyet başlanması

2. Mümkünse sabah erken saatlerde operasyona alınması

3. Yakın kan şekeri takibi, kan şekerinin 100-180 mg/dl arasında tutulması,

4. Hipoglisemiden (kan şekeri 70 mg/dl altında) kaçınılması,

5. Oral antidiyabetiklerin operasyondan önce kesilmesi (metformin 24 sa, sülfanilüre 48 sa, sglt2 72 sa , GLP 1-RA 1 hafta)

6. Diyabeti kontrol altında değilse preoperatif dönemde insülinle tedavi

edilmesi ve ameliyata hazırlanması ( glukoz ve insülin infüzyonu veya GİK solüsyonu)

5. Postop normal beslenmesine döndüğünde oral antidiyabetik tedavisine başlanması

(Hasta oral olarak yeterli kaloriyi alabiliyorsa, akut böbrek yetersizliği yoksa, kontrast

madde verilmesi planlanmıyorsa ve 24-48 sa. içinde taburcu edilmesi planlanıyorsa,

işlemden sonraki öğünden itibaren rutin tedavisine geçilebilir.)

6. Hidrasyona dikkat edilmesi

7. Hipoksik veya hipotansif olmamasına dikkat edilmesi,

8. Kan basıncının 140/90 mm/Hg altında tutulması

9. Hemoglobinin 10 gr/dl üzerinde tutulması, gerekirse eritrosit süspansiyonu planlanması,

10. Hepatotoksik ve nefrotoksik ajanların dikkatli kullanılması,

GLUKOZ-İNSÜLİN İNFÜZYON PROTOKOLLERİ

Operasyon süresi uzun olabilecek majör ameliyatlar (örn. kardiyak, plastik ve serebral cerrahi)

sırasında ayrı yol uygulaması tercih edilmelidir. Postoperatif dönemde hasta oral alıma

başlayıncaya kadar insülin infüzyonuna devam edilmeli, oral alıma izin verildiğinde öğünden

önce gerekli insülin dozu sc uygulanıp, 20-30 dakika sonra infüzyon kesilmelidir .

Glukoz-İnsülin-Potasyum (GİK) infüzyonu

Farklı protokoller olmakla birlikte, yaygın kullanan GİK solüsyonu 500 mL %5

dekstroza 10 IU kısa etkili (regüler) insülin ve 10 mmol KCl konularak hazırlanır (100 mL’de

5 g glukoza 2 IU insülin). Kan glukoz takip değerlerine göre glukoz ve insülin oranı ayarlanır.

Alternatif olarak sıvı yüklenmesi açısından riskli hastalarda %10 dekstroz 500 mL içine 20

IU kısa etkili insülin ve 10 mmol KCI konularak da infüzyon hazırlanabilir. Bu sıvıda 100 mL

sıvıda 10 g glukoza karşılık 4 IU insülin bulunmaktadır. Bu durumda infüzyon hızı azaltılarak

verilir. Kan glukoz düzeylerine göre insülin miktarı ve infüzyon hızı ayarlanır, böylece daha

az sıvı verilerek sıvı yüklenmesinden kaçınılmış olur.

Glukoz ve insülinin ayrı yollardan verilmesi

Glukoz infüzyonu 500 mL %5 dekstroz solüsyonu (potasyum ilavesiyle) 100-125 mL/sa.

hızında verilerek sağlanır. İnsülin solüsyonu; 49,5 mL %0,9 sodyum klorür solüsyonu içine

50 IU kısa etkili insülin konularak (50 ml’lik solüsyon, 1 mL’de 1 IU insülin) veya 150 mL

%0,9’luk NaCl içine 30 IU kısa etkili insülin konularak (150 mL’lik solüsyon, 5 mL’de 1 IU

insülin) veya 500 mL %0,9 NaCl içine 50 IU kısa etkili insülin konularak (500 mL’lik solüsyon,

10 mL’de 1 IU insülin) farklı konsantrasyonlarda hazırlanabilir. İnsülin infüzyonu doğrudan

damar içine değil, %5 dekstrozun setinden verilmelidir. Kan glukoz düzeyleri 100-180 mg/

dL (hipoglisemi riski yüksek olan hastalarda 120-180 mg/dL) aralığında tutulacak şekilde

insülin infüzyonu verilir Sıvı yüklenmesi riski olan hastalarda %5 yerine %10 dekstroz

solüsyonunun daha düşük volümde (50-60 mL/sa. gibi) verilmesi tercih edilebilir.

*24 saati aşan infüzyonlarda elektrolit kontrolü (sodyum, potasyum) yapılmalıdır.

Başlangıç insülin infüzyon hızı ve verilecek insülin miktarı hastanın kan glukoz ölçümüne

ve özelliklerine (insüline duyarlı olup olmadığı, günlük insülin dozu, eşlik eden hastalıkları,

diyabet komplikasyonlarının varlığı, geriatrik yaşta olup olmadığı, kullandığı insülin

dozu, uygulanmış olan bazal insülin dozu vb) göre belirlenmelidir.

*Kan glukozu en az saatte bir sıklıkla takip edilerek, hedef değerleri arasında seyredecek şekilde, hipoglisemiden kaçınılarak insülin infüzyon hızında ve verilen saatlik insülin miktarında değişiklikler yapılır .(Tablo 18.2).

* Tip 1 diyabetli ve operasyon öncesi insülin kullanan kişilerde

sc insülin uygulanana kadar değişken hızlı intravenöz insülin infüzyonu durdurulmamalıdır.

*Hipoglisemi veya hipoglisemi riski olan hastalarda insülin infüzyon hızı

derhal azaltılmalı (veya kesilmeli), hipoglisemi hızla tedavi edilmeli (100 veya 50 mL %20

dekstroz infüzyonu vb), kan glukozu sık takip edilmelidir.

 

Seksiyo-sezaryen için ek öneriler :

*Plazma glukozu saatte 1-2 defa ölçülür.

*Doğumu geciktirmek için yapılan a-adrenerjik agonistler ve fetüste akciğer

matürasyonunu hızlandırmak amacıyla kullanılan kortikosteroid ilaçlar, insülin

gereksiniminde artışa neden olabilir.

*Plasenta çıktıktan sonra insülin gereksinimi hızla azalacağından, GDM hastalarında

insülin infüzyonu durdurulmalıdır. Tip 1 diyabet hastalarında insülin infüzyon dozu

azaltılmalıdır. Glukoz takibine devam edilmelidir.

*Gebelik öncesi insülin kullanan pregestasyonel diyabet hastalarında, hasta ağızdan

beslenmeye başladığında, genellikle gebelikten önceki s.c. insülin dozlarına dönülür.

Ancak, hastanın oral alımı yeterli olmayabileceğinden, erken dönemde glukoz

ölçümlerine göre insülin tedavisinin daha düşük dozlarda uygulaması da gerekebilir.