Hiponatremi

Bu yazıda hiponatremi ayırıcı tanısı ele alınmaktadır.  

Hiponatremi tedavisi için : hiponatremi tedavisi

 

Önleme

Cerrahi stres aşırı ADH salınımına yol açtığı için postoperatif ilk iki gün hipotonik solüsyonlar kullanılmamalıdır.

Postoperatif hastalar ve uygunsuz ADH sendromu olan hastalara izotonik sıvının aşırı verilmesinden kaçınılmalıdır.(salinden suyu ayrıştırabildikleri için)

Tiazid önemli bir hiponatremi sebebi, yoğun alkol tüketen, psikotik polidipsi olan hastalara reçete edilmemelidir.Akut hastalık ve cerrahi geçirecek hastalarda kullanımına geçici bir süre ile ara  verilmelidir.  

Değerlendirme  

 Laboratuvar Bulguları

 İdrar ozmolaritesi genellikle yüksektir (>100), ancak bazı istisnai durumlar mevcuttur. 

 İdrar sodyum değerleri altta yatan sebebe göre değişlenlik gösterir. Sebep hipovolemi, kalp yetmezliği veya hepatik siroz ise böbrek yanıt olarak sodyum tutar ve idrar sodyum düzeyi <20 meq/L olarak saptanır.

Sebep Addison (primer adrenal yetmezlik) ise böbrekler tuz kaybeder ve hipovolemiye rağmen idrar sodyum düzeyi  >20 meq/L olarak ölçülür.

Sebep UADH ise idrarla sodyum atılım günlük alımı yakalar hatta geçer, idrar sodyumu genellikle >30 meq/L den büyüktür. Tiyazid diüretiklere bağlı hiponatremide de benzer değerler görülebilir. 

Hipovolemi kusmaya bağlı ise artan bikarbonat seviyesine bağlı olarak idrarda sodyum ve potasyum atılımı artar; bu sebeple idrar sodyumu düşük olmayabilir.Böyle bir tabloda hipovolemi idrar klor ü ölçülerek doğrulanır. Tipik olarak <10 meq/L seviyesinde değerler saptanır.

UADH ve hipovolemik hiponatreminin ayrımında birçok parametre vardır.UADH hastalarında serum potasyum ve bikarbonat seviyeleri normaldir. 

Hiperkalemi Addison hastalığını telkin eder.

 Düşük bikarbonat düzeyleri ishale bağlı , yüksek bikarbonat düzeyleri ile seyreden hipokalemi ise diüretikler ve kusmaya bağlı hipovolemiyi düşündürür. 

UADH da BUN ve ürik asit düşük ancak kreatinin normaldir. 

Görüntüleme 

 Beyin ve Akciğer BT sebebi bilinmeyen persistan UADH olan hastalarda altta yatan nöroendokrin tümör, beyin metastazları,akciğer kanseri ve hipofiz hastalıklarını saptamaya yardımcı olur. 

 

Ayırıcı Tanı 

1- Hipotonik olmayan hiponatremiyi dışla 

2- İdrar ozmolaritesini ölç

İdrar ozmolaritesi < 100 ise hiponatremi aşırı sıvı alımı veya yetersiz solüt alımından kaynaklanıyor olabilir. Eğer ölçüm iv izotonik infüzyonu sonrası yapıldıysa bu hiponatreminin düzelmekte olduğunu gösterebilir(böbreğin dilüsyon kapasitesi normalmiş yani) 

3- Oligürik renal yetmezliği ve tiyazid kullanımını dışla 

 Şiddetli renal yetmezliği olan hastalar  ADH baskılı olsa dahi su atamadıkları için hiponatremik olabilirler. 

Tiyazid diüretikler böbreğin idrarı dilüe etme yeteneğini bozarken konsantre idrar çıkarma yteneğini bozmazlar.Tiyazid kullanan hastaların klinik seyirleri UADH hastalarını taklit edebilir. İlaç kesilmeli ve 2-3 hafta sonra böbreğin dilüsyon yeteneği tekrar değerlendirilmelidir. 

4- Volüm durumunu belirle ve idrar sodyum ve klorunu ölç 

Volüm durumu ve idrar elektrolitleri ölçülerek hipovolemik hiponatremi, kalp yetmezliğine ve hepatik siroza bağlı hiponatremi UADH tablosundan ayrılır.

  

1. Hipovolemik hiponatremi

Kusma kaynaklı hiponatremide idrar kloru <20 beklenirken, diğer ekstrarenal sodyum kayıplı durumlarda idrar sodyumunun <20 olması beklenir.

2- Ödemli hiponatremi 

Kalp yetemzliği ve sirozda su artışı daha fazla, efektif dolaşım hacmi azalmış . 

Diüretik yokluğunda idrar sodyumu < 10 meq/L beklenir. İzotonik ödemi artırır, hiponatremiyi düzeltmez.

 3. Övolemik hiponatremi

İdrarını dilüe edemeyen  hiponatremik hastaların böbrek fonksiyonları normal, tiyazid kullanım öyküleri yok , ve klinik olrak hipovolemik-hipervolemik değiller ise UADH oldukları kabul edilir.

UADH da idrar sürekli konsantre haldedir. Sodyum düzenleyici diğer mekanizmalar bozulmadığı sürece ödem görülmez.  

UADH da hipoürisemi görülür. İzotonik verilirse hiponatremi derinleşir.

 

5.UADH var ise sebebini ortaya koy 

 - sigara içernlerde baş boyun kanserei ve küçük hücreli akciğer kanseri ekarte edilmelidir.

- Hipopituitarizm dışlanmalıdır.

- SSRI,antidepresanlar gibi ilaçlar ile ilişkilidir.

- Pulmoner ve santral sinir sistemi patolojileri, enfeksiyonlar ve travma ile ilişkili olabilir

- HIV sıklıkla UADH ile ilişkilendirilmektedir. 

 

 Tedavi 

A.Yatan Hastada Şiddetli Hiponatremi 

- Tiyazid ve şüpheli ilaçlar kesilmeli ve sıvı alımı kısıtlanmalıdır.

- Çoğu vakada sıvı alımının 1 litre/gün altına kısıtlanması  hiponatreminin derinleşmesini önler. İzotonik ile tedavi sadece aşikar olarak hipovolemik olan hastalarda endikedir.

 -  Hipovolemik olmayan hastalarda %0.9 SF asla günde bir litreden fazla verilmemelidir.

 - Postoperatif dönemde aşırı miktarda hipotonik veya izotonik almış hastalarda eğer idrar elektrolit konsantrasyonu (idrar sodyum ve potasyumu ) plazma sodyumundan daha fazla ise sodyum düşmeye devam eder. Bu tablo varlığında bir miktar hipertonik sıvı semptomlardan bağımsız olarak sasdce sodymun düşmesinin engellemek için kullanılması gerekebilir. 

 1. Acil Tedavi 

Herniasyon veya nöbet için yüksek risk taşıyan hastalarda sodyumu hızlı bir şekilde 4-6 meq/L yükseltmek için hipertonik ile tedavi gerekir. 100 ml hipertonik , gerektiğinde 10-15 dkda bir tekrar edilerek (maks 4 ml/kg ı aşmayacak şekilde) sağlanabilir.

-Asemptomatik hiponatreminin gelişme süresi bilinmediğinde kronik olduğu varsayılmalı ve hastalar ODS riski gözetilerek tedavi edilmelidir.48 saati geçen hiponatremi kronik olarak kabul edilir. Ne zaman geliştiği bilinmiyorsa kronik olarak varsayılır.

- Günlük sodyum yükseltim hızı 8 meq/L yi aşmamalıdır. 

 2- Günlük Hedef,  Aşırı düzeltme ve ODS

ODS bulguları tedaviyi takiben birkaç gün içinde ortaya çıkar.

 -hiponatremi düzeltme hızı 8 meq/L/gün altında tutulmalıdır.

- günlük yükseltme hedefi 4-6 meq/gün olarak belirlenmelidir.

- ağır ve semptomatik hiponatremi mevcutsa acil tedavi için 4-6 meq yükseltme yapıldıktan sonra tedavi durdurularak ODS tablosundan kaçınılabilir. 

-Sodyum değerinin ne kadar yükseleceğini öngören formüller genellikle güvenilir olmayıp hastanı idrar çıkışının yakın takibi ve sodyum değeri 125 meq/L yi görene kadar sık elektrolit takibi (en azından 4-6 saatte bir) elzemdir.  

-aşırı düzeltmeyi önlemek için su diürezi gelişen hastalarda eş zamanlı dekstroz veya desmopressin verilebilir. 

 B- Hafif ve Orta Dereceli Hiponatremi

-Hiponatreminin sebebi kalp yetmezliği, siroz veya uADH ise sıvı kıstlaması gereklidir. 

- Sıvı kısıtlamasının tek başına başarılı olup olamayacağı idrar katyon ölçümü (idrar Na ve K) ile öngörülebilir. Eğer idrar katyonlarının toplam miktarı plazma sodyum değerinin yarısından küçükse sıvı kısıtlaması tek başına yeterli olacaktır. 

Ancak idrar katyonlarının toplam değeri plazma sodyumundan yüksekse sıvı kısıtlaması yetersiz kalacaktır. 

 3- Loop Diüretikler ve Tuz 

 Kalp yetmezliği ve siroz hastalarında sodyum kısıtlamasının gevşetilmesine ek olarak günde 2-3 dozda verilen furosemid etkili olabilir. Tuz tabletleri (2 gr, günde 3 kez) furosemidle kombine edildiğinde bazı uADH hastalarında işe yarayabilir. 

 

Kaynak : Current Diagnosis and Treatment Serisi, Nefroloji ve Hipertansiyon Tanı ve Tedavi,2019, 2. baskı .