Karaciğer Hastalarında Perioperatif Yönetim

 

1. Preoperatif Değerlendirme ve Karaciğer Enzim Yükseklikleri

Karaciğer fonksiyon testlerinde (KFT) bozukluk saptanan hastalarda cerrahi karar, enzim yüksekliğinin derecesine ve eşlik eden bulgulara göre şekillenir:

• Hafif Dereceli Yükseklikler: Genellikle hafif AST/ALT yükseklikleri olan ve bilirubin düzeyleri normal seyreden hastalarda, elektif cerrahi işlemler ertelenmeden gerçekleştirilebilir.

• Belirgin Yükseklikler: Transaminaz düzeylerinde üst sınırın 3 katının üzerinde artış saptanan veya bilirubin yüksekliği olan hastalarda, altta yatan siroz olasılığı ekarte edilene kadar elektif cerrahi ertelenmelidir.

• Açıklanamayan Yükseklikler: KFT yüksekliği saptanan tüm hastalarda, bu yüksekliği açıklayan primer klinik tablo netleştirilmeden elektif cerrahiye başlanmamalıdır.

• Portal Hipertansiyon Tanımı: Hepatik Venöz Basınç Gradiyenti (HVPG) değerinin 10 mmHg ve üzerinde olması, klinik olarak anlamlı portal hipertansiyon olarak kabul edilir.

2. Elektif Cerrahiye Kontrendike Durumlar

Aşağıdaki klinik tablolarda elektif (ve bazı durumlarda öncelikli/semielektif) cerrahi girişimler kontrendikedir:

• Akut Tablolar: Akut hepatit ve akut karaciğer yetmezliği varlığında elektif ve öncelikli cerrahi girişimler kesin olarak kontrendike kabul edilir.

• Alkolik Hepatit: Histolojik olarak alkolik hepatit bulguları klinik ve laboratuvar olarak gerilemeden elektif ve öncelikli cerrahiler ertelenmelidir.

• Kronik Karaciğer Hastalığı (KKH): Asemptomatik ve hafif histolojik bulguları olan KKH'lı hastalarda cerrahi güvenle uygulanabilir. Ancak;

  • Karaciğer sentez fonksiyon bozukluğu,

  • Portal hipertansiyon varlığı,

  • Biyopsi veya görüntülemede köprüleşme nekrozu gibi şiddetli histolojik aktivite göstergeleri olan hastalarda elektif cerrahiler kontrendike kabul edilebilir.

     

    
    
     

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Etiyolojiye Yönelik Risk Yönetimi

Alkolik Karaciğer Hastalığı

• Cerrahi öncesinde alkol kullanımının en az 3 ay süreyle tamamen kesilmesi önerilir.

Yağlı Karaciğer ve MASLD (Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease)

• MASLD tanısı olan hastalarda, perioperatif süreç öncesinde kardiyovasküler risklerin çok detaylı bir şekilde gözden geçirilmesi gerekir.

Otoimmün Hepatit

• Karaciğer fonksiyon kaybı (sentez kusuru) olmayan hastalarda cerrahi genellikle iyi tolere edilir.

• İlaç Yönetimi:

  • Azatioprin kullanan hastalarda perioperatif dönemde tedaviye devam edilmesi önerilir.

  • 10mg/gündozda steroid kullanan hastalarda, cerrahi stresin derecesine göre stres dozu steroid replasmanı planlanmalıdır.

4. Risk Skorlamaları ve Cerrahi Karar Kanıta Dayalı Eşik Değerler

Siroz tanılı hastalarda perioperatif süreç öncesinde klinik olarak anlamlı portal hipertansiyon taranmalıdır. Trombositopeni (<100.000), splenomegali, özofagus varisleri, asit varlığı ve HVPG  10 üstü  olması bu durumun en güçlü belirteçlerindendir.

MELD (Model for End-Stage Liver Disease) Skoruna Göre Yaklaşım

• MELD < 10: Elektif cerrahi güvenle yapılabilir.

• MELD 10-15: Elektif cerrahi kararı kar/zarar oranı gözetilerek dikkatle verilmelidir.

• MELD > 15: Elektif cerrahinin yapılması önerilmez.

AGA (Amerikan Gastroenteroloji Derneği) Kılavuz Önerileri

• Child-Pugh C ve/veya MELD ≥ 20: Elektif cerrahiler ertelenmeli veya iptal edilmelidir.

• Child-Pugh C ve MELD 15-19: Elektif cerrahilerin ertelenmesi önerilir.

• Child-Pugh B ve MELD 10-15: Postoperatif yakın takip ve monitorizasyon şartıyla cerrahi gerçekleştirilebilir.

• Yüksek Riskli Girişimler: Child-Pugh B hastalarında yüksek riskli hepatik rezeksiyonlardan ve majör kardiyak cerrahilerden kaçınılmalıdır.

• Güvenli Bölge: MELD skoru 10'un altında ve Child-Pugh A olan hastalar ile sirozu bulunmayan kronik karaciğer hastaları, gerekli perioperatif önlemler alınarak elektif cerrahi geçirebilirler.

5. Spesifik Cerrahi Tiplerinde Yaklaşım

Kardiyak Cerrahiler

• Child-Pugh > 7 (B ve C) veya MELD ≥ 13.5 olan hastalarda açık kardiyak cerrahi kontrendike kabul edilmektedir.

• İleri evre karaciğer hastalarında mümkünse cerrahi dışı minimal invaziv girişimsel yöntemler (örneğin TAVİ vb.) tercih edilmelidir.

Abdominal Cerrahiler ve Kolesistektomi

• Görüntüleme Yanılsaması: Siroz hastalarında, özellikle asit varlığında safra kesesi duvarında reaktif kalınlaşma izlenebilir. Bu nedenle akut kolesistit tanısında ultrasonografinin (USG) güvenilirliği zayıftır; ayırıcı tanı dikkatli yapılmalıdır.

• Cerrahi Sınırları: Child-Pugh A ve B sirozlu hastalar ile MELD skoru 13’e kadar olan hastalar abdominal cerrahiye verilebilir.

• Kontrendikasyon: Child-Pugh C sirozu ve refrakter (dirençli) asiti olan hastalarda elektif kolesistektomi önerilmemektedir.

6. Perioperatif Komplikasyon Yönetimi

Koagülopati ve Trombositopeni

• Koagülopatinin (uzamış PT/INR) düzeltilmesi için öncelikle K vitamini desteği verilmelidir.

• Profilaktik TDP (Taze Donmuş Plazma) infüzyonu önerilmez.

• Tekrarlayan TDP replasmanına rağmen düzelmeyen ciddi koagülasyon bozukluklarında ve fibrinojen düşüklüğünde kriyopresipitat verilmesi daha efektif bir düzeltici yöntem olabilir.

• Trombosit Eşikleri: Girişimin riskine göre hedeflenen trombosit düzeyleri:

  • Orta riskli cerrahiler için: >50.000

  • Yüksek riskli cerrahiler için: >100.000

Özofagus Varisleri ve GİS Kanamaları

• Özofagus varisi olan ve profilaktik tedavi (non-selektif beta-bloker vb.) alan hastaların tedavilerine perioperatif dönemde de devam edilmelidir.

• Operasyon sürecinde veya sonrasında GİS kanaması gelişirse, asit varlığından bağımsız olarak hemen geniş spektrumlu antibiyoterapi başlanmalıdır.

Hepatik Ensefalopati (HES)

• Klinik veya subklinik HES varlığında, acil cerrahi durumlar dışında, ensefalopati tablosu tamamen tedavi edilip gerileyene kadar cerrahi ertelenmelidir.

7. Perioperatif Medikasyon ve İlaç Tercihleri

Karaciğer hastalarında anestezik ajanların ve analjeziklerin seçimi, hepatik kan akımını korumak ve hepatotoksik/sedatif birikimi önlemek adına kritiktir:

İlaç Grubu	Kaçınılması Gerekenler	Tercih Edilmesi Gerekenler	Klinik Not
İnhalan Anestezikler	Halotan, Enfluran	Desfluran, Sevofluran	Halotan/enfluran hepatik kan akımını belirgin azaltır ve hepatotoksiktir.
Benzodiazepinler	Midazolam, Diazepam	Oksazepam, Temazepam	Midazolam/diazepam aktif metabolitleri nedeniyle uzamış sedasyon ve HES'i tetikleyebilir.
Opioid Analjezikler	Morfin, Oksikodon	Fentanil, Remifentanil	Morfin klirensi karaciğerde düşer. Fentanil ve remifentanil kinetiği karaciğer yetmezliğinde daha güvenlidir.
Non-Opioid Analjezikler	NSAİİ (Kesin Kontrendike)	Tramadol, Parasetamol (  ≤2  g/gün)	NSAİİ'ler hepatorenal sendrom ve GİS kanama riskini artırır. Parasetamol güvenlidir ancak günlük 2 gram aşılmamalıdır.
Nöromusküler Blokörler	Karaciğer/Böbrek bağımlı ajanlar	Atraküryum, Cisatraküryum	Hofmann eliminasyonu ile yıkıldıkları için karaciğer fonksiyonlarından bağımsızdırlar.

8. Postoperatif İzlem ve Bakım İlkeleri

Postoperatif dönemde karaciğer hastaları aşağıdaki parametreler yönünden sıkı takibe alınmalıdır:

1. Karaciğer ve Böbrek Fonksiyonları: Hasta akut ensefalopati, koagülopati (INR takibi), asit drenajı/artışı, sarılık (bilirubin takibi) ve renal disfonksiyon (kreatinin, idrar çıkışı) yönünden yakın izlenmelidir.

2. Glikoz Regülasyonu: Karaciğerin glikojen depolarının yetersizliği ve glukoneojenez kusuru nedeniyle bu hastalarda postoperatif hipoglisemiye yatkınlık mevcuttur. Yakın kan şekeri takibi yapılmalıdır.

3. HES Profilaksisi: Postoperatif dönemde hepatik ensefalopatiyi tetikleyen en büyük faktörlerden biri konstipasyondur (kabızlık). Konstipasyonun önlenmesi amacıyla profilaktik olarak polietilen glikol (PEG) veya bağırsak amonyak yükünü azaltmak için rifaksimin tercih edilmelidir.