Gebelikte (Pregestasyonel) Diyabet

Gebelik öncesi yaklaşım

Olası risklerin, özellikle konjenital malformasyonların azaltılması için glisemik kontrolün konsepsiyon öncesinde sağlanması gerekli olup kapiller glukoz ölçümlerinde açlık 80- 110 mg/dL, tokluk <155 mg/dL ve HbA1c’de ≤ %6,5 (48 mmol/mol) hedeflenmelidir.

Hatta hipoglisemi riski düşük ve hasta eğitimli ise HbA1c hedefi <%6 (42 mmol/mol) olabilir.

Ciddi hipoglisemi riski olan kadınlarda HbA1c’nin <%7 (53 mmol/mol) olması yeterlidir.

Gebe kalmayı planlayan veya gebe olan tip 2 diyabetli kadınlarda konsepsiyondan önce almakta oldukları insülin dışı antihiperglisemik ilaçlar kesilmeli ve insülin tedavisine geçilmelidir.

Farklı kılavuzlarda gebelikte metformin kullanımının güvenirliliği ile farklı yaklaşımlar olmakla birlikte; ovulasyon indüksiyonu dışında, metforminin gebelikte güvenle kullanılmasına dair görüş birliği yoktur.

ACE-İ ve ARB gibi teratojenik ilaçlar gebelik öncesinde kesilmelidir.

Uygun doğum kontrol yöntemi uygulamayan doğurganlık çağındaki diyabetlilerde bu grup

ilaçlar mümkünse verilmemelidir.

Gebelikte teratojenik olmadıkları yönünde henüz yeterli kanıtlar bulunmadığı için statinlerin kullanılması kontrendikedir, gebelik öncesinde kesilmelidir.

Gebelik planlayan diyabetli kadınlara özellikle fetal nöral tüp defektlerini önlemek amacıyla konsepsiyondan en az 3 ay öncesinden 5 mg/gün folik asit başlanmalıdır (bazı kaynaklara

göre 0.4-1 mg/gün).

Gebelik döneminde yaklaşım

- Yüksek kan glukozu ve HbA1c ile gebe kalınmış olması bir medikal abortus endikasyonu değildir.

- Tüm PGDM olgularında gebelik başlangıcında komplikasyon varlığı ve derecesi araştırılmalı, özellikle retinopati ve nefropati açısından her trimesterde kontrol yapılmalıdır.

Glisemik kontrol

- Hastaya özgü tıbbi beslenme ve egzersiz programı düzenlenmeli ve yeterli dozda insülin verilmelidir.

- Haftada en az 3 gün ana öğünlerden önce ve öğün başlangıcından 1 veya 2 saat sonra olacak şekilde kendi kendine kan glukoz izlemi yapması ya da mümkünse sürekli glukoz ölçüm sistemi kullanması önerilmelidir. Gebelikte tokluk glisemi piki yaklaşık olarak 90. dakikada gerçekleştiği için öğün sonrası 1. saatte kan glukozu ölçümü önemlidir. 

HbA1c hedefi ve hipoglisemi

İnsülin kullanan hastalarda önerilen hipoglisemi eşiği kan glukozunun 70 mg/dL’nin, sensör ölçüm değerinin 63 mg/dL’nin altında olmasıdır. HbA1c hedefi gebeliğin erken döneminde daha

düşük (<%6; 42 mmol/mol) tutulabilir. Buna karşılık hipoglisemi riski yüksek olanlarda hedefin gevşetilerek bireyselleştirilmesi önerilmektedir. Bu durumda HbA1c’nin <%7 (53 mmol/mol) düzeyinde tutulması yeterlidir. Ancak gebelerde eritrosit yıkım döngüsünün hızlı olması nedeniyle yalnızca HbA1c değerine güvenilmemelidir.

Beslenme ve vitamin/mineral desteği

- Kalsiyum (1200 mg/gün), iyot 100-150 μg/gün verilmelidir.

- TC Sağlık Bakanlığı uygulanmaması gereken durumlar hariç, tüm gebe kadınlara gebeliğin 12. haftasından itibaren başlayıp doğumdan sonra da 6 ay devam edecek şekilde toplam 12 ay 1200 IU/gün D vitamini desteği verilmesini, ayrıca gebeliğin 12. haftasından itibaren doğumdan sonra da 3 ay devam edecek şekilde toplam 9 ay 40-60 mg/gün elementer demir desteği sağlanmasını önermektedir.

- Gebelik öncesinde 5 mg/gün dozunda başlanmış olan folik asit 12. haftadan itibaren 0,4-1 mg/gün dozuna indirilerek devam edilmelidir.

- Gebelerde zayıflama diyetleri önerilmez, ancak fazla kilolu veya obeziteli GDM’li kadınlar için hafif- orta derecede enerji ve karbonhidrat (KH) kısıtlaması uygun olabilir.

Egzersiz

Diyabetli gebeye kontrendikasyon yoksa her gün, 20-50 dk, tolere edilebilir, orta derecede aerobik (yürüme, yüzme, pilates, yoga), direnç ya da yapılandırılmış kas güçlendirme egzersizleri yapması önerilir. Grupla yapılan sporlardan, dalış, uçuş yapmaktan sakınılmalıdır.

Medikal Tedavi

İnsülin

- Tip 1 diyabetlilerde çoklu doz insülin verilmelidir. Tip 2 diyabetlilerde ise bazal insülin yeterli olabilir ama birçok hastada çoklu doz insülin tedavisine ihtiyaç duyulur.

- Gebeliğin erken dönemlerinde insülin ihtiyacı daha azdır, 2. trimesterden itibaren ihtiyaç artarak 0,8-1 IU/kg/gün hatta miyada yakın dönemde 1,5 IU/kg/gün dozuna kadar yükselebilir. Günlük insülin dozunun %40-50’si bazal, %50-60’ı bolus insülinden sağlanacak şekilde düzenlenmelidir.

- Gebelik için B kategorisinde olan insülinler; bazal insülin olarak detemir ya da NPH, bolus insülin olarak da kısa etkili kristalize (regüler) insülin veya hızlı etkili analog insülinler (lispro, aspart) kullanılması önerilmektedir.

- Gebelikte sulfonilüre (SU) ve metforminin kullanımı tavsiye edilmez.

Antihipertansifler

- Gebelikte kan basıncı (KB) optimal hedef sistolik 110-135 mmHg, diyastolik 80-85 mmHg olmalı

- Kan basıncı 140/90 ve üzerinde ise antihipertansif tedavi düşünülmelidir.

- ACE-İ ve ARB gibi teratojenik ilaçlar kontrendikedir. (Fetal renal displazi, oligohidramnios ve intrauterin büyüme-gelişme geriliğine yol açabilecekleri için )

- Antihipertansif tedavi olarak daha güvenli oldukları bilinen metil dopa, uzun etkili nifedipin, diltiazem, labetolol, klonidin ve prazosin gibi ilaçlar önerilmelidir.

- Kronik diüretik kullanımından kaçınılmalıdır.

- Atenelol dışında diğer beta bloker ilaçlar kullanılabilir.

- Tüm tip 1 ve tip 2 diyabetli gebelere preeklampsi riskini azaltmak için, kontrendikasyon yoksa, 12. haftadan itibaren 100-150 mg aspirin başlanmalı, gebelik sonlanıncaya dek sürdürülmelidir.

- Gebelikte statinlerin kullanılması kontrendikedir

Doğum

İyi glisemik kontrol altındaki diyabetli gebelerde doğum güvenli bir şekilde 39. haftaya veya terme kadar ertelenebilir. Doğumun 39. haftadan önce gerçekleştirilmesi gereken haller; kötü glisemik kontrol, annede kontrol altına alınamayan ve giderek kötüleşen hipertansiyon, intrauterin gelişme geriliği, sezaryenle doğum öyküsü, antepartum takipte fetal yaşam belirteçlerinin bozulmasıdır.

- Yüksek riskli PGDM’lilerde doğumun gerçekleştirilmesi için 39. hafta beklenmez; ancak amniyosentez ile fetal akciğer maturasyonunun belgelenmesi gereklidir.

 

Kaynak: TEMD Diabetes Mellitus Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu, [2026].