Gut

Klinik Teşhis — Gut hastalığı ile uyumlu klinik özellikler, alternatif teşhisleri dışlarken ilk ampirik teşhisi koymak ve tedaviyi başlatmak için yeterli olabilir. 

• Erkek cinsiyet (2 puan)

• Hastanın kendisinin bildirdiği geçmiş artrit atağı (2 puan)

• Bir gün içinde başlayan belirtiler (0,5 puan)

• Eklemde kızarıklık (1 puan)

• Birinci MTP (ayak başparmağı) eklemi tutulumu (2,5 puan)

• Hipertansiyon veya en az bir kardiyovasküler hastalık (1,5 puan)

• Serum ürat (ürik asit) seviyesinin 5,88 mg/dL'den yüksek olması (3,5 puan)

 Yapılan bir çalışmada düşük ($\le$ 4 puan), orta (>4 ila <8 puan) ve yüksek ($\ge$ 8 puan) grupları, gut tanısını sırasıyla %2,2, %31,2 ve %82,5 doğrulukla saptamıştır.

Eğer hastalar orta grupta yer alıyorsa, sadece puanlama ile gut hastalığı kesin olarak dışlanamayacağı veya doğrulanamayacağı için ileri tetkikler (örneğin, artrosentez/eklem sıvısı alımı tekrarı, görüntüleme) gereklidir.

 

 

Gut Atağı Tedavisi :

Gut İçin Kronik Tedavilere Devam Edilmesi veya Başlanması — Ürat düşürücü tedavi (örneğin; allopurinol, febuksostat, probenesid) almakta olan hastalar için, bu ilaçlara gut atakları (alevlenmeleri) sırasında kesinti yapmadan devam ediyoruz. Ürat düşürücü tedavinin geçici olarak durdurulmasının hiçbir faydası yoktur.

Hastalar ürat düşürücü tedavi almadığında ancak bunu yapmaları için bir endikasyon (tıbbi gerekçe) bulunduğunda, bu tedavinin artılarını ve eksilerini hastalarla tartışıyoruz. Ürat düşürücü tedaviye bir gut atağı sırasında veya iki atak arasındaki dönemde (interkritik dönem) başlanabilir.

- Gut atağındaki hastaya sistemik antiinflamatuar bir ilaç başlanması gerekir. NSAİİ, steroid, kolşisin ve IL-1 inhibitörleri kullanılabilir.

Septik artrit şüphesi varsa : Enfeksiyon dışlanamıyorsa glukokortikoid ve IL-1 inhibitörlerinden kaçınmak gerekir. Kontrendikasyonları yoksa NSAİİ veya kolşisin ile tedavi ampirik olarak başlanabilir.

Septik artrit şüphesi yoksa : ilaç bulunurluğu, hasta tercihi ve ilaçların kontrendikasyon durumları göz önüne alınarak NSAİ, steroid ,kolşisin ve IL-1 inhibitörü verilebilir.

İleri yaş (yani 65 yaş üstü), antikoagülan (kan sulandırıcı) kullanımı, son evre böbrek yetmezliği ve/veya organ nakli ile gebelik veya emzirme gibi belirli faktörlere sahip hastalar için belirli tedaviler tercih edilebilir.

Sistemik Glukokortikoidler (Kortizon Tedavisi)

Kontrendikasyonlar (Kullanılmaması Gereken Durumlar)

Genel olarak; eş zamanlı enfeksiyonu, kontrolü zor (oynak) diyabeti, yakın zamanda geçirilmiş ve henüz iyileşmemiş yarası olan cerrahi öyküsü ve/veya glukokortikoid alerjisi ya da intoleransı (tahammülsüzlüğü) öyküsü olan hastalarda sistemik glukokortikoid kullanımından kaçınırız.

Oral (Ağız Yoluyla Kullanım)

Oral glukokortikoid kullanırken, atak düzelene kadar günlük 40 mg prednizon (veya eş değeri) veririz ve ardından dozu kademeli olarak azaltarak (azaltma şeması ile) keseriz.

Süre

Bir gut atağı için tedavi süresi her hastanın ihtiyacına göre belirlenmelidir; bu süre sadece birkaç günden birkaç haftaya kadar değişebilir (özellikle şiddetli veya birden fazla eklemi tutan atakları olan hastalar için). Erken tedavi edilen (yani semptomların başlamasından sonraki 12 ila 36 saat içinde) birçok hastada 5 ila 10 günden fazla tedavi gerekmez; ancak şiddetli atağı olan veya tedaviye başlamada gecikme yaşayanlarda tedavi birkaç haftaya kadar uzatılabilir. Glukokortikoid kullanan, tekrarlayan veya tedaviye dirençli hastalık öyküsü olan hastalarda, daha kısa süreli tedaviler atağın tekrarlama (rebound) riskini artırabileceğinden, doz azaltma sürecini 14 ila 21 güne kadar uzatırız.

Nonsteroid Antiinflamatuar İlaçlar (NSAİİ - Ağrı Kesiciler)

Kontrendikasyonlar (Kullanılmaması Gereken Durumlar)

Yaşlı erişkinlerde daha yaygın görülen, NSAİİ kullanımına yönelik birden fazla kontrendikasyon mevcuttur. Bunlar arasında; böbrek hastalığı (yani tahmini glomerüler filtrasyon hızı [eGFR] < 60), hiperkalemi (yüksek potasyum), duodenal (oniki parmak bağırsağı) veya gastrik (mide) ülser, kötü kontrollü hipertansiyon, orta ila şiddetli veya dekompanse kalp yetmezliği, siroz, değiştirilemeyen ilaç etkileşimleri (örneğin antikoagülan/kan sulandırıcı kullanımı) ve bilinen alerji veya intolerans yer alır.

NSAİİ Seçimi ve Dozaj

Naproksen (günde iki kez 500 mg) veya indometasin (günde üç kez 50 mg) kullanırız. Kullanılabilecek diğer oral NSAİİ'ler (ve başlangıç dozları) şunlardır:

• İbuprofen: Günde üç kez 800 mg

• Diklofenak: Günde iki ila üç kez 50 mg

• Meloksikam: Günlük 15 mg

• Serekoksib: Günde iki kez 200 mg (alternatif olarak, bazı uzmanlar 400 mg'lık tek bir başlangıç dozunu takiben günde iki kez 200 mg ile tedavi eder).

Süre

Sistemik glukokortikoidlerin ve kolşisinin süresinde olduğu gibi, NSAİİ tedavisinin süresi de hastanın klinik tablosunun şiddetine ve tedaviye ne kadar sürede başlandığına bağlı olarak değişir.

Eş zamanlı olarak ürat düşürücü ilaç tedavisine başlayan hastalarda, atakları önlemek amacıyla daha düşük dozda bir NSAİİ ile tedavi 3 ila 6 aya kadar uzatılabilir. NSAİİ toksisitesi riski taşıyan ve uzun süreli NSAİİ (özellikle indometasin gibi en güçlü prostaglandin inhibitörü olan NSAİİ'ler) kullanması gereken hastaların tam kan sayımı (HEM) ve temel metabolik panelini (biyokimya) periyodik olarak izleriz.

Kolşisin

Kontrendikasyonlar (Kullanılmaması Gereken Durumlar)

Aktif olarak P-glikoprotein (P-gp) inhibitörü veya sitokrom P450 sistemi bileşeni olan CYP3A4'ün biyoyararlanımını güçlü şekilde azaltan bir ajan kullanan ya da yakın zamanda (örneğin son 14 gün içinde) almış olan hastalarda; herhangi bir derecede böbrek veya karaciğer yetmezliği varlığında kolşisin kullanımı kontrendikedir (kesinlikle yasaktır). Bu ajanlar arasında yaygın olarak kullanılan bazı antimikrobiyal ilaçlar (örneğin klaritromisin, ketokonazol, antiretroviral/HIV ilaçları) ve antihipertansif (tansiyon) ilaçlar (örneğin verapamil) yer alır.

Dolayısıyla, bu ilaçların kolşisin ile eş zamanlı kullanımı miyelosüpresyon (kemik iliği baskılanması) riskini artırabilir ve ölümcül pansitopeniye (tüm kan hücrelerinin tehlikeli düzeyde azalması) yol açabilir.

Kolşisin; diltiazem, flukonazol ve greyfurt suyu dahil olmak üzere daha geniş bir yelpazedeki daha az güçlü CYP3A4 inhibitörleriyle ve aditif (birbirini artırıcı) yan etki potansiyeli olan ilaçlarla (örneğin bir statin veya fenofibrata bağlı miyotoksisite/kas hasarı) kombine edilirken de dikkatli olunmalıdır. Bu tür hastalarda kolşisin dozajına ilişkin rehberlik aşağıda tartışılmaktadır.

Kolşisin alan hastaların ilaç rejimleri, özellikle tedaviye başlanırken ve doz ayarlanırken ilaç etkileşimleri açısından düzenli olarak analiz edilmelidir.

Uygulama ve Dozaj

Kolşisinin sadece oral (ağızdan) formülasyonlarını kullanırız. Mevcut kolşisin tabletinin dozajına (boyutuna) bağlı olarak; tedavinin ilk gününde toplam 1.5 ila 1.8 mg'lık bir doz için, 1 ila 1.2 mg'lık bir başlangıç dozu ve bir saat sonra 0.5 ila 0.6 mg'lık bir doz daha uygularız.

Sonrasında kolşisin dozu, atak düzeldikten sonraki 48 saate kadar günde iki kez 0.5 ila 0.6 mg'a düşürülmelidir.

Atak geçirdikleri sırada halihazırda profilaktik (koruyucu) kolşisin (günde bir veya iki kez 0.5 veya 0.6 mg) almakta olan hastalarda, bu yüksek dozlu rejim, atak tedavi edildikten sonra yeniden başlanabilecek olan normal profilaktik dozun yerine geçici olarak kullanılır.

Süre

Yukarıda belirtildiği gibi, kolşisin tedavisine gut atağı düzeldikten sonraki 24 ila 48 saate kadar devam ederiz. Atak geçiren bir hastada aynı zamanda ürat düşürücü ilaç tedavisine de başlanıyorsa, gut ataklarını önlemek için kolşisin daha düşük bir dozda (örneğin günlük 0.6 mg) 3 ila 6 ay boyunca sürdürülebilir.