Hasta Ötiroid Sendromu

     Bilinen herhangi bir tiroid hastalığı bulunmayıp kritik hastalığı olan vakalarda tiroid hormon seviyelerinde anormallikler saptanmaktadır. TDHS’nin kritik hastalardaki önemi, tablonun bu hastalarda prognostik önem taşımasıdır 3 . Buna ek olarak TDHS, hastaların yoğun bakım takibi sonrasında miyokard infarktüsü, kalp yetmezliği ve akut inme hastalarındaki kısa ve uzun dönem sağ kalımın da bağımsız bir prediktörüdür 4 . TDHS’de laboratuvar bulguları farklı şekillerde ortaya çıkmaktadır (Tablo 1 ve 2 ).5 Hafif hastalıkta total T3 ve serbest T3 düşüklüğü ve bunun tam tersi şekilde rT3 yüksekliği olurken, daha ciddi tablolarda buna T4, serbest T4 ve TSH seviyelerindeki düşüş de eklenebilmektedir3,6,7. Ayrıca hem deneysel hayvan hem de klinik çalışmalar, TDHS sırasındaki doku TH konsantrasyonlarının serum düşük TH konsantrasyonlarını yansıtmadığını ve çalışılan organa ve hastalık türüne göre azalabileceğini, değişmeden kalabileceğini ve hatta artabileceğini göstermiştir.

TDHS’ye yol açabilecek tiroid dışı akut ve kronik pek çok kritik hastalık bulunmaktadır. Bu hastalıklar arasında uzun süredir bilinen sebepler (pnömoni, uzun süreli açlık, anoreksiya nervoza, sepsis, stres, cerrahi travma, kardiyopulmoner bypass, miyokard infarktüsü, maligniteler, yanıklar, organ nakli, kalp yetmezliği, hipotermi, inflamatuar barsak hastalıkları, renal yetmezlik ve diyabetik ketoasidoz) gibi. 

3. Ayırıcı Tanı 

Tiroid hastalıkları ile TDHS arasındaki ayırıcı tanı bezen güçlük yaratabilmektedir. TDHS’yi ayırt etmede tiroid hastalığını düşündüren hikâye ve klinik muayene oldukça önemlidir. Bilinen bir hipotalamo-hipofizer hastalığı olmayan birinde TDHS’yi sekonder hipotiroididen ayırt etmek için; normal veya yüksek kortizol, gonadotropin ve normal prolaktin serum düzeyi gibi ön hipofiz hormonlarının değerlendirilmesinden yararlanılabilir. Yine de tanı koymak hastalığın düzelmesine kadar gecikebilir. Bazı hastalarda TSH düzeyinde yükselme, baskılanmış hipofizer tiroid aksta düzelmeye işaret eder. Yoğun bakım ünitesinde yatan ve nörolojik problemleri olan hastalarda hipotermi, bradikardi, respiratuvar asidoz ve plevral efüzyon gibi klinik olarak hipotiroidiyi düşündüren bulgular ile santral hipotiroidi düşünülse bile TDHS’nin de ayırıcı tanıda akılda bulundurulması gerekir 14,15. Yoğun bakım ünitesine kabul edilmeden önce hipotiroidizm olduğu bilinmeyen hastalarda, primer hipotiroidizm tanısı zor olabilir, çünkü yoğun bakım ünitesindeki hastaların çoğunda TDHS nedeniyle serum tiroid hormonları, özellikle T3 azalır. Primer hipotiroidizm ve TDHS kombinasyonu olan hastalarda serum TSH konsantrasyonu hala yüksektir ve levotiroksin tedavisine yanıt verir. Bununla birlikte, hipotiroidizmi olan hastalardan, özellikle dopamin veya yüksek dozlarda glukokortikoidler verilenlerde, hastalığın akut fazında yüksek serum TSH konsantrasyonunun düşebileceği akılda tutulmalıdır. Düşük serum T4’le birlikte yüksek serum TSH, hipotiroidizmin göstergesi olabilir, fakat bu kombinasyon TDHS’dan iyileşen hastalarda da görülebilir15. Hipertiroidizmden şüphelenilen (örneğin, paroksismal atriyal fibrilasyonu olan hasta bir hastada) ve yüksek veya yüksek normal serbest T4 ile TSH <0,05 mU/L olan hastalarda, hipertiroidizm ile TDHS arasında ayrım yapmaya yardımcı olmak için total T3’ü (ve bazen total T4’ü) ölçmek gerekebilir. Hipertiroidizmden şüphelenilen kritik hastalarda (TSH genellikle <0,01 ancak 0,05 mU/L kadar yüksek olabilir ve normal veya yüksek normal serum T4 ve/veya T3), TDHS ‘den iyileştikten sonra yeniden değerlendirme planıyla birlikte antitiroid ilaç tedavisi önerilebilir15.

Tedavi: 

Uzun süreli kritik hastalığı olanlarda tiroid hormon konsantrasyonlarını normalleştirmeyi amaçlayan müdahalelerin yararlı olup olmadığı şimdiye kadar tatmin edici bir şekilde yanıtlanamamıştır. Genel olarak, düşük serum T3 ve/veya düşük T4 konsantrasyonları olan kritik hastalarda tiroid hormon replasmanı faydalı görünmemektedir. TDHS sadece hastalık sırasında azalan serum tiroid hormon (TH) konsantrasyonlarıyla sınırlı değildir, aynı zamanda TH metabolizmasındaki organ ve dokuya özgü karmaşık değişiklikleri içerir. Dolayısıyla serumdaki TH konsantrasyonlarını düzeltmek doku TH konsantrasyonlarını ve TH lokal etkisini düzeltmek demek değildir

Özetle, YBÜ’de TDHS ‘lu hastalarda tiroid hormon tedavisinin etkinliği hakkında henüz kesin bir sonuca varılamamıştır. Mevcut bilgiler ışığında TDHS’de tiroid hormonu replasmanı öneren kanıta dayalı bir fikir birliği veya kılavuz yoktur.