Opere tiroid kanserinde TSH hedefleri

 

Tiroid hormonu baskılaması

— Başlangıçta tiroidektomi sonrası, hipotiroidizmi önlemek ve çoğu hasta için TSH’nin tümör büyümesini uyarma potansiyelini en aza indirmek amacıyla levotiroksin gereklidir. 

Bizim tiroid hormonu baskılama yaklaşımımız, hastalığın yayılma derecesi ve hastalığın nüks etme riski (ATA risk stratifikasyon sistemi temel alınarak) üzerinden şekillenir). Tiroid hormonu baskılama tedavisi, serum TSH ile izlenmelidir, bu ölçüm yıllık olarak ve herhangi bir levotiroksin doz ayarından 6 ila 8 hafta sonra yapılmalıdır.

**Başlangıç TSH hedefleri**

● **ATA düşük risk** – Düşük riskli hastalığı olan, tiroidektomi ile tedavi edilen ve serumda tespit edilebilir tiroglobulin (Tg) seviyeleri olan hastalarda (artık doku ablasyonu yapılmış ya da yapılmamış olsun), başlangıç TSH hedefi 0.1 ve 0.5 mU/L olmalıdır.

Tiroglobulin seviyeleri tespit edilemeyen ATA düşük riskli hastalarda (artık doku ablasyonu yapılmış ya da yapılmamış olsun), TSH, referans aralığının orta ile alt yarısında (0.5 ila 3.0 mU/L) tutulabilir.

Lobektomi ile tedavi edilen hastalarda, eğer hasta TSH’yi hedef aralıkta (normalin alt sınırından 3 mU/L’ye kadar) tutabiliyorsa, tiroid hormonu tedavisi gereksiz olabilir.

● **ATA orta risk** – Orta riskli hastalığı olan hastalar için başlangıç serum TSH hedefi 0.1 ve 0.5 mU/L olmalıdır.

● **ATA yüksek risk** – Yüksek riskli hastalığı olan hastalar için serum TSH başlangıçta <0.1 mU/L olmalıdır.

**Uzun dönem tiroid hormonu tedavisi için TSH hedefleri**

Tedaviye yanıtına dayalı olarak TSH hedeflerinin ayarlanması — Uzun dönem takip için tiroid stimüle edici hormon (TSH) hedefleri, tedaviye yanıt değerlendirmelerine (tablo 5) dayalıdır ve TSH baskılama süresinin arttığı hastalarda ortaya çıkabilecek potansiyel riskleri artıran eşlik eden hastalıklar tarafından daha da modifiye edilebilir (örneğin menopoz, taşikardi, osteopeni, ileri yaş, osteoporoz veya atriyal fibrilasyon) [11]. İlk bir ila iki yıl takip süresince, tedaviye mükemmel yanıt veren orta riskli hastalarda, TSH’nin normal aralığa yükselmesine izin vermek için doz da azaltılabilir. Başlangıçta yüksek riskli hastalığı olan ancak tedaviye mükemmel yanıt veren hastalar için, 0.1 ila 0.5 mU/L aralığında TSH hedefi beş yıl süreyle kabul edilebilir, bundan sonra baskılamanın derecesi daha da gevşetilebilir (nüks izlemeye devam edilerek).

Serum TSH seviyelerinin normal aralığın altına indirilmesinin, diferansiye tiroid kanseri olan tüm hastalarda morbiditeyi ve mortaliteyi azaltacağı hipotezi kanıtlanmamıştır. Bazı retrospektif çalışmalar, serum TSH seviyelerinin takip sırasında tespit edilemez olduğu durumlarda nükssüz sağkalımın arttığını önermiştir ]. Ulusal Tiroid Kanseri Tedavi Kooperatif Çalışması'ndan (NTCTCS, çok merkezli prospektif tümör kaydı) gelen raporlarda, daha fazla TSH baskılaması, yüksek riskli papiller kanser hastalarında progresyonsuz sağkalım ile ilişkilendirilmiştir [16,17], oysa orta riskli hastalarda daha düşük derecelerde TSH baskılaması, mükemmel sonuçlarla ilişkilendirilmiştir  [17]. NTCTCS'nin bir takip raporunda, orta düzeyde TSH baskılaması (TSH’nin düşük normal ile normalin hemen altı aralığında olması), tüm evrelerde, hatta uzak metastatik hastalığı olanlarda bile genel sağkalım ve hastalıksız sağkalım ile ilişkilendirilmiştir [18]. Agresif TSH baskılamasının (TSH’nin tespit edilemez veya subnormal olması) ek bir sağkalım yararı sağlamadığı bulunmuştur.

Bir randomize çalışmada, 433 Japon papiller tiroid kanseri hastasında baskılayıcı tedavi ile yerine koyma tedavisinin karşılaştırıldığı çalışmada [19], sırasıyla 0.07 ve 3.19 mU/L ortalama TSH seviyeleri elde edilmiştir; beş yıl hastalıksız sağkalım, nüks oranları ve nüks yerleri arasında iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Ancak, bu veriler genelleştirilemeyebilir, çünkü katılımcıların çoğu lobektomi ve profilaktik merkezi boyun diseksiyonları geçirmiş ve bazıları profilaktik lateral boyun diseksiyonları da yapmıştır, bu tür cerrahi işlemler çoğu Batı ülkesinde yapılmamaktadır.

Bu bulgular, aşırı agresif levotiroksin tedavisinin, kemik kaybını hızlandırma ], atriyal fibrilasyon, kalp fonksiyonu bozuklukları ve bilişsel gerileme  gibi riskleriyle birlikte, levotiroksin dozunun hastalığın yayılma derecesine ve nüks olasılığına göre kişiselleştirilmesinin önemini vurgulamaktadır . Bu kararlar, kısmen tümör, lenf düğümü, metastaz (TNM) sistemi ile birlikte, önerilen ATA nüks riski sınıflandırma sistemi kullanılarak yapılabilir. 

**Radyoiyot tedavisi** — Radyoiyot, diferansiye tiroid kanseri olan hastalarda, tiroidektomi sonrası, normal tiroid dokusunun kalıntılarını (artık doku ablasyonu), subklinik mikrometastatik hastalığın ek tedavisini ve/veya klinik olarak görünür kalan veya metastatik tiroid kanserinin tedavisini sağlamak amacıyla uygulanır.

Radyoiyot tedavisi kararı, nüks/persistan hastalık riski  üzerinden yapılır. Radyoiyot genellikle yüksek riskli hastalar ve seçilen orta riskli hastalar için ayrılmıştır. Bu konu ayrı bir şekilde detaylı olarak incelenmektedir.