Sarılık ve asemptomatik hiperbilirubinemi
Anamnez — Bir hastanın hiperbilirubinemi etiyolojisine ilişkin birden fazla ipucu öykü bilgisinden elde edilebilir ve aşağıdakileri içermelidir:
●İlaç, bitkisel ilaç, diyet takviyesi ve eğlence amaçlı ilaç kullanımı.
●Önemli düzeyde alkol tüketimi (erkeklerde haftada >210 gram alkol (15 içki), kadınlarda haftada >140 gram alkol (10 içki).
●Hepatit risk faktörleri (örneğin, endemik bölgelere seyahat, 1992'den önce kan transfüzyonu, intravenöz uyuşturucu kullanımı).
● Safra kesesi ameliyatı da dahil olmak üzere karın ameliyatı öyküsü.
● Karaciğer hastalıkları ve hemolitik bozukluklar dahil olmak üzere kalıtsal hastalık öyküsü.
●HIV durumu.
● mesleki veya eğlence amaçlı toksik madde maruziyeti.
●Ortaya çıkarılması gereken ilişkili semptomlar şunları içerir:
• Stres zamanlarında sarılığın gelişmesi / kötüleşmesi Gilbert sendromunu düşündürür. (Bkz. "Gilbert sendromu".)
• Ateş, özellikle titreme veya sağ üst kadran ağrısı ve/veya geçmiş safra cerrahisi öyküsü ile ilişkili olduğunda, akut kolanjiti düşündürür.
• Anoreksiya, halsizlik ve kas ağrısı viral hepatitleri düşündürebilir.
Fizik muayene — Fizik muayene, Courvoisier belirtisi (malignite nedeniyle kistik kanal çıkışının distalindeki tıkanıklığın neden olduğu palpe edilebilir bir safra kesesi) veya asit, splenomegali, örümcek anjiyoması ve jinekomasti gibi kronik karaciğer yetmezliği / portal hipertansiyon belirtilerini ortaya çıkarabilir. Hemokromatozda hiperpigmentasyon, Wilson hastalığında Kayser-Fleischer halkaları ve primer biliyer kolanjitte ksantomlar gibi belirli bulgular spesifik hastalıkları düşündürür.
İlk laboratuvar testleri ve yorumlama — İlk laboratuvar testleri aşağıdakilerin ölçümlerini içerir:
● Serum total ve konjuge olmayan bilirubin
● Alkalin fosfataz
● Aminotransferazlar (aspartat aminotransferaz [AST] ve alanin aminotransferaz [ALT])
●Protrombin zamanı / uluslararası normalleştirilmiş oran (INR)
● Albümin
Yükselme paterninin değerlendirilmesi — Sonraki testler, baskın karaciğer hasarı paternine göre yapılır. Başlıca hasar paternleri ve karakteristik özellikleri aşağıdakileri içerir:
● Kolestatik hasar paterni
• Serum aminotransferazlara kıyasla alkalen fosfatazda orantısız yükselme (örneğin, R değeri * ≤2)
• Serum bilirubin yükselebilir
• Sentetik fonksiyon testleri (örneğin, albümin, protrombin zamanı) anormal olabilir
● Hepatosellüler hasar paterni
• Serum aminotransferazlarda (ALT ve AST) alkalin fosfataz ile karşılaştırıldığında orantısız yükselme (normal [ULN]'nin üst sınırına göre) (örneğin, R değeri* ≥5)
Karaciğer testleri, sarılığın farklı nedenleri arasındaki ilk ayrım için geniş bir kılavuz sağlarken, istisnalar da görülebilir. Örneğin, normalde esas olarak serum aminotransferazlarının yükselmesi ile ortaya çıkması beklenen viral hepatit, belirgin kaşıntı ile birlikte ağırlıklı olarak kolestatik bir sendrom ile karşımıza gelebilir. .
Konjuge hiperbilirubinemi olan hastalarda değerlendirme, biliyer obstrüksiyon, intrahepatik kolestaz, hepatosellüler hasar veya kalıtsal bir durum (izole konjuge hiperbilirubinemi varlığına dayanarak) gibi anormalliklerin varlığına göre şekillenir.
Hiperbilirubinemi ve kolestatik hasar paterni olan hastalar — Serum aminotransferazlarla orantısız yükseklikte serum alkalen fosfataz yüksekliği ; biliyer obstrüksiyon veya intrahepatik kolestazı düşündürür
¶ If drug-induced cholestasis is suspected, elimination of the offending drug usually leads to resolution of cholestasis, although it may take months. The National Institutes of Health maintains a searchable database of drugs, herbal medications, and dietary supplements that have been associated with liver injury.
Δ The extent of testing should be informed by the patient's history and risk factors. Evaluation may include serologies for viral etiologies (hepatitis A, B, C, E, CMV, EBV) and exclusion of intrahepatic cholestasis of pregnancy (serum pregnancy test and serum bile acids) and MRCP for primary sclerosing cholangitis. Patients with unexplained cholestasis despite serologic evaluation and imaging should be referred to a hepatologist for further evaluation and consideration of a liver biopsy to rule out infiltrative disease.
◊ Typically, either MRCP or EUS is obtained to confirm biliary ductal dilatation. ERCP is an option if needed to facilitate management (eg, to remove a common bile duct stone).
Ekstrahepatik kolestaz için hepatik görüntüleme — Hepatik kökenli bilirubin ve ALP yüksekliği görülen hastalarda görüntülemeye hepatik parankim ve safra kanallarını değerlendirmek için sağ üst kadran USG ile başlanır.
●Görüntülemede biliyer duktal dilatasyonun varlığı ekstrahepatik kolestazı düşündürür. Belirgin bir neden olmaksızın ultrasonografide safra duktal dilatasyonu görülüyorsa, biliyer duktal dilatasyonu doğrulamak ve etiyolojiyi belirlemek için manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP) veya endoskopik ultrason (EUS) ile ileri görüntüleme yapılır. Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP), taşları çıkarmak veya bir darlığı stentlemek gibi işlemlere saklanır.
●Biliyer duktal dilatasyonun yokluğu intrahepatik kolestazı düşündürür
İntrahepatik kolestaz için değerlendirme — Çoğu durumda, hastanın öyküsüne dayanarak intrahepatik kolestazın olası bir nedeni belirlenebilir. Olası bir kaynak belirlenirse, ek test gerekmeyebilir.
● Şüpheli ilaçları kesin - Kolestaz ile ilişkili herhangi bir ilaç veya takviye kesilmelidir.
●Laboratuvar testleri – Primer biliyer kolanjit, primer sklerozan kolanjit, viral hepatit, gebeliğin intrahepatik kolestazı, benign postoperatif kolestaz ve infiltratif hastalık dahil olmak üzere intrahepatik kolestazın birçok olası nedeni vardır. Öykü ve risk faktörlerine göre tetkik edilmelidir. İlk incelemede, primer biliyer kolanjit ile birlikte hastanın öyküsü veya maruziyetine göre riski artan durumlar tetkik edilir (örneğin, ülseratif kolitli bir hastada primer sklerozan kolanjit için tetkik, hamile olan bir kadında serum safra asitleri bakılması).
• Primer biliyer kolanjit: Antimitokondriyal antikor
• Primer sklerozan kolanjit: MRCP
Hepatit A virüsü: İmmünoglobulin M (IgM) antihepatit A (HAV IgM)
Hepatit B virüsü: Hepatit B yüzey antijeni, IgM antihepatit çekirdek antijeni, hepatit B yüzey antijenine karşı antikor (HBS ,HbC IgM ,Anti HBS )
Hepatit C virüsü: Antihepatit C antikoru, hepatit C viral RNA'sı
Hepatit E virüsü: Hepatit E virüsü antikorları
Sitomegalovirüs (CMV): Anti-CMV antikorları, CMV antijeni
Epstein-Barr virüsü: Heterofil antikor
Gebeliğin intrahepatik kolestazı: Serum gebelik testi, serum safra asitleri
Serolojik değerlendirme ve görüntülemeye rağmen açıklanamayan kolestazı olan hastalar, infiltratif hastalığı ekarte etmek için karaciğer biyopsisi ve ileri değerlendirme için bir hepatoloğa yönlendirilmelidir.
İzole hiperbilirubinemi olan hastalar — Alkalen fosfataz ve aminotransferazlar normalse, hiperbilirubinemi muhtemelen karaciğer hasarı veya safra yolu hastalığına bağlı değildir. ileri değerlendirme hiperbilirubinemi tipine göre planlanır.
İzole indirekt hiperbilirubinemi — İzole indirekt hiperbilirubinemi olan bir hastanın ilk değerlendirmesinde, hemolitik anemi ve bilirubinin hepatik alımını bozan ilaçların (örn. rifampin ve probenecid) kesilmesi düşünülür . Gilbert sendromu ile uyumlu öyküsü olan bir hastada (sürekli indirekt hiperbilirubinemi <4 mg / dL, hemoliz kanıtı yok ve stres zamanlarında sarılık gelişimi ile normal plazma aminotransferazları ve alkalin fosfataz konsantrasyonları), ek test gerekli değildir. Bununla birlikte, indirekt bilirubin düzeyleri ≥4 mg / dL veya anormal aminotransferazları olan hastalar, karaciğer biyopsisi ve ileri değerlendirme için bir hepatoloğa yönlendirilmelidir.
* The National Institutes of Health maintains a searchable database of drugs, herbal medications, and dietary supplements that have been associated with liver injury. The hyperbilirubinemia induced by drugs or supplements usually resolves within 48 hours after the drug is discontinued.
¶ Laboratory studies that support the diagnosis of hemolysis include low hemoglobin level, an increased reticulocyte count and signs of RBC destruction (increased LDH or low haptoglobin). Evaluation of a peripheral smear can confirm the presence and determine cause of hemolytic anemia.
Δ Patients with hemolysis may also have Gilbert syndrome. This should be suspected in the presence of severe hyperbilirubinemia compared with the degree of hemolysis.
◊ Serum bilirubin levels fluctuate in patients with Gilbert syndrome. They are usually less than 3 mg/dL (51.3 micromol/L) and can be normal. Certain associated pathologic conditions or physiologic events can increase the plasma bilirubin concentrations to higher values, but usually less than 6 mg/dL (102.6 micromol/L).
§ If repeat testing has not been performed to confirm persistent isolated unconjugated hyperbilirubinemia (over at least 3 months), liver tests should repeated.
İzole konjuge hiperbilirubinemi — Diğer rutin karaciğer testleri normal olan ; konjuge hiperbilirubinemi iki nadir kalıtsal durumda bulunur: Dubin-Johnson sendromu ve Rotor sendromu. Standart karaciğer biyokimyasal testlerinin diğer anormalliklerinin yokluğunda hafif hiperbilirubinemi (yaklaşık yüzde 50 konjuge fraksiyonu olan) olan hastalarda Dubin-Johnson sendromu ve Rotor sendromundan şüphelenilmelidir. Bu sendromlar arasında ayrım yapmak mümkündür, ancak benign yapıları nedeniyle klinik olarak gereksizdir.
Yorumlar
Yorum Gönder