gebelikte hipotiroidi
Tedavi
Halihazırda tiroid hormonu almayan hastalarda :
Gebelikte Hipotiroidi Yönetimi (TSH >4 mU/L)
1. Belirgin (Aşikâr) Hipotiroidi
Serbest T4 referans aralığının altında; TPO antikorları pozitif veya negatif: Yeni tanı konmuş, belirgin hipotiroidisi olan tüm hamile kadınlar (TSH değeri trimester’a özgü normal referans aralığının üzerinde [veya trimester’a özgü aralık yoksa 4,0 mU/L'nin üzerinde] ve serbest T4 değeri düşük olanlar), TPO antikor durumuna bakılmaksızın tiroid hormonu ile tedavi edilmelidir.
2. Subklinik Hipotiroidi
Serbest T4 referans aralığı içinde; TPO antikorları pozitif veya negatif: Maternal ötiroidi (normal tiroid fonksiyonu), normal fetal bilişsel gelişim için potansiyel olarak önemli olduğundan; yeni tanı konmuş subklinik hipotiroidisi olan hamile kadınların (TSH değeri trimester’a özgü aralığın üzerinde [veya yoksa 4,0 mU/L'nin üzerinde] ve serbest T4 normal), TPO antikor durumundan bağımsız olarak tedavi edilmesi önerilir.
Not: Bu kadın grubunda T4 tedavisini değerlendiren veriler çelişkilidir; hipotiroidiyi tanımlayan TSH kriterlerindeki değişkenlik ve tiroid hormonu tedavisine geç başlanması (genellikle ilk trimesterin sonları) nedeniyle sınırlıdır.
TSH 2,6 ile 4,0 mU/L Arasındaki Hastalar
Bu aralıktaki hamile kadınlar için tedavi kararı; hastanın özelliklerine, değerlerine ve tercihlerine göre bireyselleştirilir. Bazı uzmanlar bu aralıktaki ötiroid (normal tiroid fonksiyonlu) kadınları tedavi etmezken; bazı uzmanlar, olumsuz gebelik sonuçlarıyla (örneğin erken gebelik kaybı) ilişkilendirilen TPO antikorlarının varlığına göre seçili hastaları tedavi etmektedir .
● TPO Antikorları Pozitif İse
TSH değeri 2,6 ile trimester-spesifik üst sınır (veya aralık yoksa 4,0 mU/L) arasında olan, TPO antikorları pozitif ve tekrarlayan düşük öyküsü olan kadınlar için:
Birçok uzman, bu müdahaleyi tercih eden hastalara T4 tedavisi (günlük 50 mcg) sunar.
Bu öneri, T4'ün düşük riskini azaltmadaki etkinliğine dair çelişkili veriler nedeniyle zayıf kanıta dayanmaktadır; ancak dikkatli izlenen bir tiroid tedavisi güvenlidir.
Tekrarlayan düşük öyküsü olmasa bile, bazı uzmanlar bu müdahaleyi tercih eden hastalara (yine zayıf kanıta dayanarak) T4 tedavisi verilebilir.
Tedavi edilmeme kararı alınırsa: Hipotiroidi gelişimini izlemek için TSH; ilk trimester boyunca her 4 haftada bir, ikinci ve üçüncü trimesterlerde ise birer kez tekrar değerlendirilmelidir. TSH, trimester üst sınırının (yaklaşık 4,0 mU/L) üzerine çıkarsa tedaviye başlanır.
● TPO Antikorları Negatif İse
TSH değeri 2,6 ile 4,0 mU/L (veya trimester üst sınırı) arasında olan ve TPO antikorları negatif olan hamile kadınlarda T4 tedavisi uygulamıyoruz.
Yüksek riskli hastalar için izlem: Hipotiroidi gelişme riski yüksek olan kadınlarda (örneğin radyoaktif iyot tedavisi, hemitirodektomi veya baş-boyun bölgesine yüksek doz radyasyon öyküsü), TSH takibi yukarıdaki takvimle (4 haftada bir) yapılmalıdır. TSH üst sınırı (yaklaşık 4,0 mU/L) aşarsa tedaviye başlanır.
Normal ve İzole Düşük T4 Durumları
● TSH; trimester-spesifik alt sınır ile 2,5 mU/L arasında ise: Bu kadınlar ötiroid (normal tiroid fonksiyonuna sahip) kabul edilirler ve T4 tedavisi gerektirmezler.
● Düşük serbest T4, normal TSH (Maternal hipotiroksinemi): İzole hipotiroksinemi (serbest T4'ün düşük, TSH'ın normal olması) saptanan hamile kadınları genellikle tedavi etmiyoruz.
2017 ATA Kılavuzu Önerileri
2017 ATA kılavuzu, tedavi önerilerini TPO antikor durumuna dayandırmaktadır [4]. TSH değeri 2,5 mU/L'den büyük olan hamile kadınlarda TPO antikorlarının ölçülmesini ve tedavinin şu şekilde düzenlenmesini önermektedir:
● TPO Antikorları Pozitif İse:
TSH 2,5 mU/L'nin üzerinde ise tiroid hormonu tedavisi düşünülmelidir (şart değil, klinik duruma göre).
TSH, toplum ve trimester-spesifik normal üst sınırın (yaklaşık 4,0 mU/L) üzerinde ise tedaviye başlanmalıdır.
● TPO Antikorları Negatif İse:
TSH, trimester-spesifik üst sınır ile 10 mU/L arasında ise tiroid hormonu tedavisi düşünülmelidir.
TSH, 10 mU/L'nin üzerinde ise tedaviye mutlaka başlanmalıdır.
● Maternal Hipotiroksinemi:
ATA, izole hipotiroksinemi (düşük serbest T4, normal TSH) saptanan hamile kadınların tedavi edilmesini önermemektedir.
Levotiroksin Başlangıç Dozu ve Uygulama
Gebelikte hipotiroidinin düzeltilmesi için tercih edilen tedavi, gebe olmayan hastalarda olduğu gibi sentetik levotiroksindir (T4).
Tedavi Hedefi: Gebelikte T4 replasmanının amacı, mümkün olan en kısa sürede ötiroidiyi (normal tiroid değerlerini) yeniden sağlamaktır.
Genel Dozaj Kılavuzu
İlacın Alınma Şekli
T4 aç karnına, ideal olarak kahvaltıdan bir saat önce alınmalıdır; ancak çok az hasta tam bir saat bekleyebilmektedir.
İzlem ve Doz Ayarlamaları
T4 tedavisi başlatıldıktan sonra hasta 4 hafta içinde yeniden değerlendirilmeli ve serum TSH düzeyi ölçülmelidir.
Hedef Değer: Temel amaç, TSH düzeyini trimester-spesifik referans aralığının alt yarısında tutmaktır. Eğer bu aralık mevcut değilse, <2,5 mU/L değerini hedeflemek makuldür.
Doz Artırımı: Eğer TSH normal trimester referans aralığının üzerinde kalmaya devam ederse, T4 dozu günlük 12 ila 25 mcg artırılabilir. Gebeliğin ilk yarısında doz ayarlamalarına sıkça ihtiyaç duyulduğundan, TSH her 4 haftada bir ölçülmelidir. Gebeliğin ikinci yarısında, doz değişmediği sürece TSH daha seyrek (her trimesterde en az bir kez) izlenebilir.
Aşırı Tedaviden Kaçınma: Gebelik sırasında levotiroksin ile yapılan aşırı tedavi (overtreatment), erken doğum riskinde artış ile ilişkilendirilmiştir. Ayrıca bir çalışma, aşırı tedavi ile çocuklardaki davranışsal zorluklar arasında bir bağlantı olduğunu öne sürmüştür.
Doğum Sonrası (Postpartum) Ayarlamalar
Gebe kadınları tedavi etme kriterleri, gebe olmayanlardan farklı olduğu için doğumdan sonra levotiroksine devam etmek her zaman gerekli değildir.
Kalıcılık Oranı: Bir çalışmada, gebelik sırasında subklinik hipotiroidisi olan kadınların %75'inin doğumdan 5 yıl sonra normal tiroid fonksiyonuna sahip olduğu görülmüştür.
Emzirme Dönemi: Belirgin (aşikâr) hipotiroidi süt üretimini engelleyebileceği için, değerlendirmeyi emzirme dönemi bitene kadar ertelemek ihtiyatlı bir yaklaşım olabilir.
İlacı Kesme: Yakın zamanda yeni bir gebelik planlanmıyorsa, TSH değeri 2,5 ile 4,0 mU/L arasında olduğu için levotiroksine başlanan kadınların çoğunda tedaviye devam edilmesine gerek yoktur.
Yorumlar
Yorum Gönder