Poliüri , Polidipsi
Poliüri: Tanım ve Nedenleri
Poliüri, genel olarak yetişkinlerde günlük idrar miktarının 3 litreyi aşması olarak tanımlanır.
Poliüri, solüt (ozmotik) diürez veya su diürezi nedeniyle kaynaklanabilir:
Ozmotik Diürez: En yaygın nedeni, kontrol altına alınmamış şeker hastalığı (diabetes mellitus) olan hastalarda glukozun tetiklediği diürezdir.
Su Diürezi: Büyük miktarlarda seyreltik idrarın (idrar ozmolalitesi genellikle 250 mosmol/kg'ın altında) atıldığı bu durumun üç ana nedeni şunlardır:
Primer Polidipsi: Genellikle yetişkinlerde ve ergenlerde görülen aşırı su içme durumu.
Santral Diyabetes İnsipidus (DI): Beyindeki ilgili merkezin eksikliğine bağlı "şekersiz şeker hastalığı".
Nefrojenik Diyabetes İnsipidus (DI): Böbreklerin ilgili hormona yanıt vermemesine bağlı gelişen durum.
¶ Su diürezi: Tipik olarak 600 mosmol/kg'ın altında (ve genellikle 300 mosmol/kg'ın altında) bir idrar ozmolalitesi ve günlük 900 mosmol'den az toplam ozmolar çıktı ile ilişkilidir.
Solüt (Ozmotik) Diürez
Solüt diüreze bağlı poliürinin başlıca nedenleri şunlardır:
Glukozüri (İdrarda Şeker): Glukozüri genellikle şeker hastalığı (diabetes mellitus) olan hastalardaki hiperglisemiden (kan şekeri yüksekliği) kaynaklanır.
Üre Diürezi: Üre diürezi en sık, iyileşmekte olan akut böbrek hasarı (akut böbrek yetmezliği) olan hastalarda görülür.
Sodyum Diürezi: Sodyum diürezi genellikle büyük hacimlerde intravenöz (damar yoluyla) salin verilmesinden sonra veya çift taraflı üriner sistem tıkanıklığının giderilmesinden sonra meydana gelir.
● Üre Diürezi: Ürenin ozmotik bir ajan görevi gördüğü bu duruma bağlı poliüri, birkaç farklı senaryoda gelişebilir. Yüksek miktarda üre şu kaynaklardan türeyebilir:
Azoteminin (Kandaki üre artışı) iyileşme evresi.
Hiponatreni (düşük sodyum) tedavisi kapsamında hastaya üre verilmesi.
Doku yıkımı (katabolizma): (Örneğin glukokortikoid tedavisi nedeniyle). Yağsız vücut dokularının ağırlıkça yaklaşık %20'si proteindir ve protein yıkımı üre üretimiyle sonuçlanır.
Yüksek miktarda protein alımı: Ağız yoluyla, beslenme tüpüyle veya damar yoluyla alınan yüksek proteinin vücutta üreye parçalanması.
● Mannitol: Genellikle kafa içi basınç artışını tedavi etmek için verilen Mannitol, ozmotik diürezi ve poliüriyi tetikleyebilir.
Ozmotik Diürezin Tanısal Doğrulanması
Öykü ve ilk laboratuvar testlerine rağmen emin olunamayan durumlarda, ozmotik diürez nedenlerinden birinin varlığı; idrar ozmolalitesinin ölçülmesi (bu hastalarda tipik olarak 400-600 mosmol/kg'dan büyüktür) ve toplam günlük ozmolar çıktının hesaplanmasıyla (solüt diürezi olan hastalarda >1000 mosmol olmalıdır) teyit edilebilir.
Su Diürezi
Su diürezi; primer polidipsi, santral DI (diyabetes insipidus) ve nefrojenik DI durumlarında görülür. Bu durumlar, su çıktısında artış ve nispeten seyreltik (dilüe) bir idrar atılımı ile karakterizedir.
Primer Polidipsi: Bu durumda poliüri, artan su alımına karşı vücudun verdiği uygun (fizyolojik) bir tepkidir.
Diyabetes İnsipidus (DI): Buna karşılık, DI'nın her iki formunda da (santral veya nefrojenik) meydana gelen su kaybı uygunsuzdur (patolojiktir).
Nedenin Belirgin Olmadığı Durumlar: Klinik İpuçları
Poliürinin kaynağını saptamak için plazma sodyum konsantrasyonu ve idrar ozmolalitesi birlikte değerlendirilir:
Düşük plazma sodyumu + Düşük idrar ozmolalitesi: (Örneğin idrar ozmolalitesinin plazma ozmolalitesinin yarısından az olması). Bu durum, primer polidipsiye bağlı aşırı su yüklenmesini gösterir.
Yüksek plazma sodyumu: Bu bulgu ya bir ozmotik diürezi ya da (özellikle idrar ozmolalitesi plazma ozmolalitesinden düşükse) Diyabetes İnsipidus (DI) tablosunu işaret eder.
Normal plazma sodyumu: Tek başına tanıda yardımcı değildir. Ancak poliürisi olan bir hastada idrar ozmolalitesi 600 mosmol/kg'ın üzerindeyse, bu durum DI tanısını dışlar ve poliüri nedeninin bir solüt (ozmotik) diürez olduğunu gösterir.
Toplam solüt (ozmolar) atılımı: Su diürezinde toplam solüt atılımı normaldir (tipik bir Batı diyetiyle günde 600 - 900 mosmol). Ancak ozmotik diürezde bu miktar belirgin şekilde artmıştır.
Serum Sodyumu Normal Olan Hastalar
İleri tetkik gerekip gerekmediğinin belirlenmesi: Normal serum sodyumuna sahip poliürik hastaların değerlendirilmesindeki ilk adım, solüt (ozmotik) diürez ile su diürezi arasında ayrım yapmaktır.
Su diürezi olan hastalara, vazopressin (ADH) hormonunu idrarı maksimum düzeyde yoğunlaştıracak kadar uyarmak amacıyla, serum sodyum konsantrasyonunu yeterli yüksekliğe (>145 mEq/L) ulaştıracak su kısıtlama testi veya hipertonik salin infüzyonu uygulanmalıdır.
Serum sodyumu >145 mEq/L değerine ulaştığında, primer polidipsiyi DI'dan (Diyabetes İnsipidus) ayırt etmek ve DI'yı sınıflandırmak için iki seçenek mevcuttur:
Desmopressin uygulaması öncesi ve sonrası idrar ozmolalitesinin ölçülmesi: Bu en yaygın yaklaşımdır ve bizim pratiğimizde uyguladığımız yöntemdir.
Plazma kopeptin veya vazopressin tayini: Ancak, kopeptin ve vazopressin için güvenilir tahlillere (assay) nadiren ulaşılabilmektedir.
İdrar Ozmolalitesine Göre Tanısal Yaklaşım
1. İdrar Ozmolalitesi >600 mosmol/kg
İdrar ozmolalitesi 600 mosmol/kg'dan büyük ve serum sodyumu normal olan hastalar, solüt (ozmotik) diürez tablosundadır.
Bu hastalarda su kısıtlama testi yapılmasına veya desmopressin uygulanmasına gerek yoktur.
2. İdrar Ozmolalitesi 300 - 600 mosmol/kg
İdrar ozmolalitesi 300 ile 600 mosmol/kg arasında olan (orta değer) hastalarda ozmotik diürez, primer polidipsi veya DI (Diyabetes İnsipidus) görülebilir.
Eğer toplam günlük ozmolar çıktı >1000 mosmol ise, ozmotik diürez mevcuttur.
Ancak toplam günlük ozmolar çıktı <900 mosmol (normal değer) ise, hastada ya primer polidipsi ya da DI vardır. Bu durumda hastanın öyküsü ve su kısıtlama testine verdiği yanıt, primer polidipsiyi DI'dan ayırt etmeye ve DI'nın tipini sınıflandırmaya yardımcı olur.
3. İdrar Ozmolalitesi <300 mosmol/kg
İdrar ozmolalitesi 300 mosmol/kg'dan düşük olan poliürik hastalarda ya primer polidipsi ya da DI mevcuttur.
Bu hastaların çoğuna, primer polidipsiyi DI'dan ayırt etmek ve DI tipini belirlemek amacıyla su kısıtlama testi ve gerekirse desmopressin uygulaması yapılmalıdır.
Hipernatremisi Olan Hastalar
Ozmotik diürezi Diyabetes İnsipidus'tan (DI) ayırt etmek: Hipernatremisi ve poliürisi olan hastalarda ya DI, ya ozmotik diürez ya da bazı durumlarda her iki bozukluk birden mevcuttur.
Bu hastalarda primer polidipsi bir seçenek değildir; çünkü primer polidipsi hastaları normal sodyum seviyesine (normonatremik) veya düşük sodyum seviyesine (hiponatremik) sahip olurlar.
Hiponatremisi Olan Hastalar
Poliürik bir hastada düşük plazma sodyum konsantrasyonu, hemen her zaman primer polidipsiye bağlı aşırı su yüklenmesinin bir göstergesidir.
Bu hastaların idrar ozmolalitesi düşük olacaktır (örneğin, plazma ozmolalitesinin yarısından daha az).
İstisnai Durum: Eğer hastada hiponatremiye rağmen idrar ozmolalitesi düşük değil de yüksekse; bu durumda glukoz veya mannitol gibi ozmotik olarak aktif bir madde mevcuttur. Bu maddeler hem hiperozmolar hiponatremiye hem de ozmotik diüreze neden olur.
Hiperglisemi (şeker yüksekliği) tanısı bariz şekilde rahatça konulabilir ; mannitol infüzyonu ise hastanın öyküsünden kolayca anlaşılabilir.
Yorumlar
Yorum Gönder