Akut Böbrek Hasarı (Yetmezliği)

 

 

 

İlaçlara Bağlı Fizyolojik Düşüş :

• Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörü, anjiyotensin reseptör blokeri (ARB) veya SGLT2 inhibitörü tedavisi başlandıktan sonra, hastalarda glomerüler filtrasyon hızında (GFR) fizyolojik bir düşüş görülebilir (örneğin; serum kreatinin düzeyinde, bazal değerin %30'unun altında kalan bir artış). Hastanın klinik durumu stabil kaldığı ve serum kreatinin düzeyi bu ilk hafif artıştan sonra sabitlendiği (plato çizdiği) sürece, bu durumda akut böbrek hasarı tanısı konulmaz.

• Fizyolojik Sınır: Kreatinin düzeyindeki artış bazal değerin %30'unun altındaysa (ve GFR'deki düşüş makul düzeydeyse) bu durum renal otoregülasyona bağlı fizyolojik bir adaptasyondur.

• Ne Zaman Kesilmeli?: Artış %30'un üzerindeyse veya hastanın kliniği bozuluyorsa, altta yatan renal arter stenozu veya derin dehidratasyon açısından ilaç kesilerek hasta değerlendirilmelidir.

Hasar Derecesi :

• Öncesinde KBY tanısı olmayan hastalarda bazal üzerine <0.5 mg/dL artış hafif, ≥0.5 mg/dL üzeri artışlar orta-ağır kabul edilir.

• KBY tanılı ve daha yüksek bazal kreatinin değeri olan hastalarda <50 % altında artışlar hafif, ≥50 % artışlar orta ve ağır hasar olarak kabul edilir.

• Oligüri varlığı (<400 ml/gün) ağır hasarı gösterir.

Öykü ve Muayene

• Oral alım azlığı ve ishal -> prerenal düşündürür.

• Volüm yükü , kalp yetmezlik bulguları : prerenal düşündürür.

• İlaçlar : Nefrotoksik ilaçlar (ör NSAİİ), ACE, ARB, SGLT, Diüretikler

• Tipik ilaç döküntüsü : Akut interstisyel nefrit (AIN) düşündürür.

• Palpabl purpura : Vaskülit düşündürür (IgA-henoch schönlein, ANCA ,kriyoglobulinemik )

• Sistemik semptomlar ve bulgular: Ateş, artralji (eklem ağrısı) ve pulmoner lezyonlar gibi sistemik bulgular; vaskülit veya lupus gibi sistemik bir hastalığı düşündürür.

• Livedo reticularis ve distal mikroemboli: Ateroembolik hastalığa (kolesterol embolisi sendromu) işaret eder.

• Tek taraflı yan (flank) ağrısı: En çok obstrüksiyon (tıkanıklık), renal infarkt veya enfeksiyon ile uyumludur.

• Hipertansiyon, eritrosit silindirleri içeren hematüri ve hızla yükselen serum kreatinin konsantrasyonu: Neredeyse kesin olarak akut glomerulonefrit veya renal vaskülite bağlıdır.

• Ödem, ağır proteinüri ve hiç olmayan ya da çok az olan hematüri: Diyabetik glomeruloskleroz, membranöz nefropati, fokal segmental glomeruloskleroz (FSGS) veya minimal lezyon hastalığı (minimal change disease) gibi nonproliferatif (nefrotik) bir glomerüler hastalığın göstergesidir.

Klinik Yaklaşım ve Değerlendirme Algoritması

Hafif böbrek hasarı olan hastaların çoğunda; volüm durumunun değerlendirilmesi ve nefrotoksik olan ya da prerenal azotemiye yol açan ilaçların dışlanması ile başlayan basamaklı bir yaklaşım izleriz. Bu ajanların en yaygın örnekleri:

• Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ),

• Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri veya anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB'ler),

• Diüretiklerdir.

Bu ilaçları kestikten sonra, bir ila iki hafta içinde serum kreatinin düzeyini tekrarlarız. Eğer yeni sistemik semptomlar veya belirgin kan basıncı değişiklikleri mevcutsa, daha hızlı bir değerlendirme yapılması gerekir.

Yapılan tekrar testinde kreatinin yüksek kalmaya devam ederse, aşağıda açıklanan laboratuvar ve radyolojik testleri uygularız. Orta veya ağır böbrek hasarı olan hastalarda ise laboratuvar ve radyolojik değerlendirmeyi derhal (hemen) başlatırız.

İlk Tetkikler (Initial Work-up)

İlk değerlendirme şunları içermelidir:

1. Otomatik idrar mikroskopisi ile birlikte strip idrar analizi (dipstick),

2. İdrar protein veya albümin miktarının tayini (spot idrarda protein/kreatinin veya albümin/kreatinin oranı ile),

3. Renal ultrasonografi (böbrek USG).

Bazı klinisyenler ilk değerlendirme sırasında serum ve idrar protein elektroforezi (SPEP ve UPEP) de istemekte ve bunlarda anormallik saptanması durumunda serum serbest hafif zincir analizi (free light chain assay) eklemektedir.

Multipl Miyelom Şüphesi

Temel klinik özelliklere dayanarak multipl miyelom açısından yüksek riskli olduğu düşünülen tüm hastalardan, ilk değerlendirme sırasında immunfiksasyon , serum ve idrarda protein elektroforezi ile serum hafif zincir analizi isteriz.

• 40 yaşın üzerindeki, 3 ila 6 ay içinde serum kreatinin düzeyinde artış gözlenen ve kreatinin artışını açıklayacak NSAİİ kullanımı gibi başka hiçbir bariz nedeni bulunmayan hastalar miyelom açısından şüpheli olarak değerlendirilir.

İdrar Analizi Bulgularına Göre Yönlendirme:

• Glomerüler veya İnterstisyel Lezyon Şüphesi: İdrar analizi ve/veya albümin/kreatinin oranı glomerüler veya interstisyel bir lezyona işaret eden hastalar, idrar analizindeki spesifik bulguya veya anormal proteinüri düzeyine göre daha ileri düzeyde değerlendirilmelidir. Glomerüler hematüri (yani eritrosit [RBC] silindirleri veya dismorfik eritrositler) olan hastalarda, gerekirse yatış yaparak hızlı bir değerlendirme yapmak son derece önemlidir. Bazı glomerüler hastalıklar hızla ilerleyebilir; zamanında yapılacak seroloji ve biyopsi sonrası immünsupresif tedavinin başlanması, bu hastalıklara bağlı morbiditeyi ciddi şekilde azaltır.

• Granüler Silindirler ve Renal Tübüler Epitel Hücreleri: Bu bulguları gösteren hastalar akut tübüler nekroz (ATN) açısından değerlendirilmelidir.

• Steril Piyüri: Bu bulgusu olan hastalar interstisyel nefrit açısından değerlendirilmelidir.

• Normal Görüntüleme ve Benign İdrar: Böbrek görüntülemesi normal olan (obstrüksiyon veya polikistik böbrek hastalığı [PKH] gibi belirgin bir intrinsik süreç saptanmayan), minimal proteinürisi ve benign (temiz) idrar analizi/mikroskopisi olan hastalar, eğer daha önce yapılmadıysa SPEP ve UPEP ile değerlendirilmelidir.

Anormal Kan Testi Olanlar :

• Hiperkalsemi: Orta ila ciddi derecedeki hiperkalsemi (yani serum kalsiyum değerinin 12 mg/dL [3 mmol/L] üzerinde olması); hipovolemiye ve renal vazokonstriksiyona yol açarak geri dönüşümlü böbrek disfonksiyonuna neden olabilir. Eğer böbrek hasarının tek nedeni hiperkalsemi ise, serum kalsiyumunun düşürülmesi böbrek fonksiyonlarını hızla düzeltecektir. Ancak hiperkalsemi sıklıkla böbrek hasarının tek nedeni değildir; bunun yerine, altta yatan başka bir bozukluk (örneğin multipl miyelom veya sarkoidoz) her iki tablodan da aynı anda sorumlu olabilir.

• Yeni Gelişen, Açıklanamayan Anemi ve/veya Trombositopeni: Daha yaygın bir akut böbrek hasarı (ABH) nedeni olmayan hastalarda; yeni gelişen, açıklanamayan anemi, trombositopeni veya her ikisinin birden varlığı, mikroanjiyopatik hemolitik anemi (TMA) açısından hızlı bir değerlendirmeyi gerektirmelidir. Bu değerlendirme; şistosit varlığını incelemek için periferik yaymayı ve hemolizi değerlendirmek için serum indirekt bilirubin, haptoglobin ve laktat dehidrogenaz (LDH) düzeylerini içermelidir.

• Eozinofili: Eozinofili (mutlak kan eozinofil sayısının ≥500 olması olarak tanımlanır) interstisyel nefrit olgularının sadece az bir kısmında saptanır. Ancak, başka belirgin bir nedeni olmayan böbrek hasarlı bir hastada eozinofili varlığı, ilaca bağlı interstisyel nefrit şüphesini güçlü bir şekilde uyandırmalıdır.

Hafif böbrek hasarı olan hastalarda, serum kreatinini bir ila iki hafta içinde tekrarlanabilir.